Nov 29

La reconstrucción de las secuelas de las fracturas de pilón tibial. Segunda conferencia en Pamplona

La segunda conferencia dad en Pamplona, trataba de los últimos avances en la reconstrucción de las secuelas de las fracturas de pilón tibial. Son muchos los pacientes que tratamos los cuales acuden a IICOP, para que les arreglemos sus lesiones ya crónicas. Motoristas, conductores de coches, accidentes laborales o simplemente caídas en casa, son los casos que tratamos. Unos vienen con cirugías previas, otros sin operar. La mayoría son pacientes jóvenes entre los 20 a los 35 años, llevan un par de años, dando tumbos de médico en médico y llegan a nosotros en situaciones lamentables, no solo físicamente, si no anímicamente. Todos nos piden lo mismo: “Por favor sálveme el tobillo, ya que los médicos que me han visto me han dicho que la única solución es fijarlo”. Como comprenderéis esta situación es terrible para ellos, ya que ven que su vida se ha truncado y las expectativas que les ofrecen son bastantes oscuras.

Nosotros no podemos curar a todos, pero luchamos como leones, para preservar las articulaciones y muchas veces conseguimos salvar el tobillo y evitar fijarlo. Cuando esto no es posible, siempre podemos recurrir a realizar una artroplastia de tobillo, cuyos resultados en nuestras manos son excepcionales.

Espero que os resulte interesante, os vuelvo a pedir disculpas por el sonido, pero recordad que la acústica de la sala era pésima. Aún así se puede oír bastante bien.

CONFERENCIA EN PAMPLONA SOBRE RECONSTRUCCION DE LAS SECUELAS DE LAS FRACTURAS DE PILON TIBIAL from Fernando Noriega on Vimeo.

Nov 28

Mosaicoplastia del pilón tibial, distracción artroplastia de tobillo con TSF y reparar los pies de una niña con síndrome de Appert, la semana pasada ha sido bastante completa!

Bueno, la semana pasada ha sido de las de cuatro días de quirófano, pero no han sido casos simples. El lunes empezamos con un pie muy valgo por una supuesta condromatosis sinovial, aunque el paciente, otro granadino más, tenía antecedentes de haber sufrido una caída desde tres metros de altura, lesionandose los pies posiblemente con fractura de los calcáneos. La cirugía fue durísima ya que tuvimos que hacer varios intentos para reducir el valgo tanto con osteotomía de la tuberosidad posterior, fusión subastragalina y retensado del ligamento deltoideo que estaba muy, pero que muy laxo, además lo reforzamos con parte del tibial posterior, lo que nos ha permitido corregir la deformidad.
El miércoles seguimos con más casos complicados, ya que era una paciente de Zaragoza que había sido operada de un infarto óseo en la zona lateral del pilón tibial, con un resultado malo. El problema es que el cirujano que la operó para ahorrar tiempo en quirófano rellenó la lesión con una pasta de carbonato clásico. La realidad es que esta señora lo que tenía era una lesión condral ya que el cartílago estaba sustentado en esa pasta blanca más parecida a pasta de dientes que a hueso. Después de extraer todo esa pasta, sacamos hueso esponjoso y rellenamos el hueco y volvimos a realizar una mosaicoplastia de pilón tibial, podéis ver la foto del cilindro esta vez extraído del astrágalo.
El jueves nuevamente nos enfrentamos con éxito a una nueva distracción artroplastia de un paciente joven con una secuela de fractura y un cartílago articular dañado. Después de desbridar el tobillo le colocamos el TSF (Taylor Spatial Frame) y podéis ver en la foto como al finalizar la operación los extremos de la tibia y astrágalo los habíamos separado más de medio centímetro. dentro de cuatro días empezaremos la movilización del tobillo, durante dos meses y medio para conseguir curar la articulación y preservarla.
Por último el viernes y mano a mano con Alek Lovic terminamos de corregir los pies de una paciente de nueve años con síndrome de Appert, que ya habíamos reconstruido parcialmente hace unas semanas. Le separamos el resto de las sindactilias que tenía, revisamos los metatarsianos, estrechando las falanges para hacer los dedos gordos más estrechos y funcionales.
Como podéis leer ha sido una semana dura de trabajo e intensa pero muy satisfactoria por los retos que supone para todos nosotros. Esperaremos para ver la evolución, pero confío en haber solucionado estos casos y sobre todo ver la satisfacción de los pacientes por haberles resuelto su problema. Esta mañana la niña con síndrome de Appert estaba contenta y repetía “ya tengo cinco dedos”.

Nov 24

El pilón tibial de Pamplona

Realmente es una fractura compleja que conlleva en muchos casos la pérdida de la articulación del tobillo, con el mal alineamiento del pie y a veces de la pierna. El sábado por la mañana Inma Moracia empezó hablando de la clasificación de estas lesiones y la lesión de la piel y de los tejidos blandos. Posteriormente había otros compañeros médicos que hablaron de su experiencia en el tratamiento de estas lesiones. A continuación empezé mi charla, preguntando cuantos residentes de Traumatología había en la sala y creo recordar que solo estaban siete. Es cierto que era sábado por la mañana, fin de semana y no era el día más propicio, pero a pesar de esto había en la sala bastantes personas. Después de terminar mi exposición hubo varias preguntas e incluso un poco de polémica sobre todo con el uso de la heparina en el per o en el postoperatorio.

Como podéis ver en el video de la conferencia creo que fue muy interesante y al final todos salimos ganando al haber intercambiado opiniones entre los distintos profesionales que estuvimos ahí. Os pongo el video y perdonar por la calidad del sonido que no es muy buena, debido a la mala cálidad de la acústica del salón de actos donde estuvimos.

CONFERENCIA EN PAMPLONA SOBRE NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS DE PILON TIBIAL from Fernando Noriega on Vimeo.

Nov 19

Nos han invitado a hablar sobre tratamiento avanzado de la fracturas de Pilón tibial, en Pamplona

Con mucho gusto aceptamos la invitación de los compañeros del Hospital Virgen del Camino de Pamplona, para que hablemos pasado mañana, día 20, a un numeroso grupo de residentes y traumatologos del norte de España, sobre los avances en la reconstrucción de las fracturas de pilón tibial. Inmaculada Moracia y yo , salimos mañana para la bonita ciudad navarra, para contar nuestra experiencia en el tratamiento de estas lesiones. A los dos nos hace mucha ilusión, a Inma, volver a la ciudad donde estudió su carrera de Medicina, se encontrará con compañeros suyos que ahora trabajan en Navarra. Para mi, estoy encantado y algo emocionado ya que me gusta mucho hablar para residentes y médicos que están de ida en su profesión. Emocionado porque me invitan como el principal conferenciante, lo que me da un poco de apuro, ya que no me veo como un “guest start”. Lo que me divierte es la dialéctica, la confrontación sana de ideas, algo que en nuestro país es algo complicado de aceptar, ya que cuando preguntas algo a un conferenciante, parece que le estás atacando, más que intentar un diálogo constructivo.

Como sabéis las fracturas de pilón tibial, junto con los calcáneos, astrágalos y las fracturas de Lisfranc, son las más difíciles y complejas de tratar en el los miembros inferiores. Su tratamiento se debe realizar por cirujanos con experiencia y que manejen una táctica adecuada y muy reglada. Son mumerosísimos los pacientes que vemos en IICOP, tratados sin ninguna estrategia, de forma inadecuada, con sistemas poco útiles, lo que conduce a un fracaso estrepitoso y a una secuela de por vida para aquellos que han tenido la mala suerte de sufrir este tipo de lesión.

Yo creo que este tipo de lesiones primero afectan a la piel y los tejidos blandos, realmente esto es a veces lo más importante. Una vez solucionado esto, las lesiones óseas se pueden tratar al cabo de 20 días del accidente. Una meticulosa reconstrucción teniendo presente la táctica adecuada, se debe ir reconstruyendo de atrás hacia delante, colocando injerto óseo en el centro del pilón, teniendo siempre visión de la articulación del tobillo. Cuando esto se ha conseguido debemos estabilizar todos los fragmentos con tornillos pequeños y mini placas. Por último hay que sujetar todo al resto de la tibia mediante placas grandes y tornillos. Esto escrito en dos lineas, supone como poco unas cinco horas de cirugía, para que todo salga adecuadamente.

De esta forma es como conseguimos resolver muchos casos complejos, la lástima es que también muchos pacientes acuden al IICOP, con varias cirugías mal hechas, infecciones, injertos de piel mal hechos etc.. Pero siempre conseguimos curar o mejorar la situación preservando la movilidad del tobillo.

Ya os contaré como ha salido todo

Nov 17

Espina bifida, mielomeningocele y lesiones post cirugia de columna vertebral. Un nuevo abordaje

Hola! en mi afán de sacar los conocimientos de medicina, de los libros, las revistas o los congresos para médicos, y divulgarlos para todas las personas que tengan acceso a internet. Sacar  toda esta información de esos recintos “cerrados” para que la mayoría de las personas, conozcan realmente la medicina en su faceta de la cirugía ortopédica es por lo que escribo este blog. La semana pasada recién llegado de Seattle, teníamos programados dos pacientes neurológicos uno con espina bífida y otro paciente operado hace años de una hernia discal que le había quedado un déficit de funcionamiento de los músculos posteriores de la pantorrilla, en concreto soleo y gemelo. Ambos presentaban el mismo problema, que era el tener un debilidad del pie en flexión plantar, por parálisis parcial del complejo gastrocsoleo, lo cual les producía dolor y dificultad para caminar. La causa evidentemente era la lesión de las raíces de L5 a S1 a nivel de la columna lumbar.

Las operaciones se realizarón aplicando las modernas técnicas de la Neuro-Ortopédia consistieron el lo mismo, en trasplantar músculos que funcionaban como el tibial posterior, flexor largo del dedo gordo, flexor común de los dedos y peroneo longus al tendón de Aquiles, con lo que refuerzas la flexión plantar con tres o cuatro músculos más, esto hace que tengan más potencia para despegar el pie cuando caminas. En el paciente con espina bífida cambiamos también el tibial anterior de sitio para que todavía se equilibre más el pie.

Con este tipo de cirugía conseguimos dar una función correcta al pie además de alinearlo. Caminar sin que funcione el tendón de Aquiles y los músculos que lo mueven, hace que todo el peso caiga sobre el talón con lo cual en pacientes con sensibilidad alterada como en los pacientes con mielomeningocele, puede provocar la aparición de úlceras en infecciones.

Por eso siempre que se pueda se debe realizar este tipo de cirugía con eso conseguiremos que muchos de estos pacientes abandonen las incomodas férulas y puedan realizar en la mayoría de los casos una marcha independiente y estable.

Hasta el próximo post!!!

Nov 07

Harborview Medical Center, una magnífica institución de enseñanza

Después del lunes, que fue bastante movido, empezaron los días de quirófano, prótesis de tobillo, secuelas postraumaticas, Lapidus, pies planos y sobre todo mucha trauma, con fractura-luxación de Lisfranc, calcáneos, fracturas bicolumnares en pacientes politraumatizados. Una magnifica organización en los 26 quirófanos del hospital, donde a parte de los médicos trabajan anestesistas, enfermeras, enfermeras anestesistas, técnicos de ortopedia, técnicos de radiología. Pero sabéis lo más importante de todo, que cada uno sabe su trabajo y lo cumple, sin que se vean malas caras, sin que nadie esté mirando el reloj para marcharse, los instrumentistas turnándose cada dos horas, sin gritos por los pasillos. Y lo que más le impresionó a la Dra. Villanueva, la cantidad y calidad del instrumental que manejan, suspiraba porque en el hospital público donde trabaja, solo hay carencias y dificultades para tener lo mínimo para trabajar. Te das cuenta como muchos profesionales como muchas ganas de hacer cosas nuevas y procesos absolutamente desconocidos en nuestro país, tienen múltiples trabas para poder hacer su trabajo.

De nuestro maestro el Dr. Hansen, una maravilla, como con 75 años sigue trabajando como un chaval, derrochando maestría y ganas de enseñar a  los ACE y residentes. Pero ya le ha llegado el tiempo de retirarse y en marzo de 2012 ya dejará el hospital, plagado de éxitos y de miles de pacientes curados. Se lo merece y su recuerdo siempre permanecerá en tanta gente que ha formado.

De Steve Benirschke o Dr. B, derrochando precisión y alta tecnología, para reparar las graves lesiones de pacientes con traumatismo muy severos. Su precisión y meticulosidad, son un espejo donde se deberían mirar muchos traumatologos, para aprender como se deben de reconstruir al milímetro las fracturas más complejas. Bruce Sangeorzan, realizando reconstrucciones o Daphne Beingesner reconstruyendo calcáneos, David Barei reconstruyendo pilones etc..

La verdad que ha sido muy intensivo nuestros propios pies acababan muy perjudicados después de 11 horas de pie, con un corto periodo de tiempo para comer en la cafetería. Pero muy contentos por todo lo que hemos aprendido y que aplicaremos a nuestros pacientes para resolver sus problemas y seguiremos con más y más formación, con más viajes en menos de un periodo de un mes, Pamplona, Suiza etc..

Solo agradecer la amabilidad y el trato tan bueno que hemos recibido, nos vamos con pena, pero solo durará ocho meses, ya que volveremos. Gracias maestro!!

Nov 02

Ya hemos llegado a Seattle

Uno año más y van un montón, acudo a la cita anual con mi maestro Ted Hansen en el Hospital Harborview, esta vez hemos viajado Patricia Villanueva (su segundo año) y yo. El año pasado vine con Inmaculada Moracia. Después de un largo viaje y un pesado jet lag, llegamos ayer al hospital a las 10 de la mañana, hora en la que estábamos citados, fuimos al Ninth & Jeferson Building y en la 6ª planta volví a ver a muchas caras conocidas a Bruce Sangeorzan muy afectuoso con nosotros, a Steve Benirschke con ese aire de sabio despistado, a los fellows, Scott, Monica, Kelly  y demás gente del Hansen team, a la guapa Casey, a Janet Grant la fisio del Foot & Ankle Institute y por supuesto a nuestro maestro Sigvard T. Hansen.

Empezaron a caer los casos complicados, tobillos complejos, secuelas de traumatismos, fracturas de calcáneo, astrágalo, donde la maestría de los cirujanos reconstruyendo pieza por pieza los fragmentos de los huesos rotos, nos provocaba admiración. Las prótesis de tobillo, pies de Chacort o los casos de mal alineamiento, estaban resueltos con procedimientos geniales, Tácticas impensables o con criterios que no se encuentran en los libros. Después de ver las imágenes en el work room, pasamos a las salitas de exploración donde esperaban los pacientes, os puedo decir que todos muy agradecidos por el tratamiento recibido y los excelentes resultados obtenidos, viendo al Dr. Hansen como una especie de dios que manejaba con delicadeza sus pies.

Nos os podéis hacer idea, lo avanzados tecnológicamente que están, reflejandose en todo momento sobre un panel el status de cada paciente, los minutos que lleva en la consulta, si está esperando para hacer unas radiografías o simplemente el almacenamiento de las imágenes o el dictado de los informe. En fin! es el primer mundo y os puedo asegurar que llevan 30 años de adelanto con respecto a nuestro país.

Comida rápida en el Research building y nuevamente a ver pacientes. Las ideas se intercambian entre los miembros del Foot & Ankle Institute y nosotros. Para finalizar tuvimos una sesión clínica donde se expusieron los casos que se iban a operar esta semana unos veinte aproximadamente y otros casos complicados.

Estamos muy contentos ya que todo lo que vemos y aprendemos, a nuestra vuelta lo vamos a aplicar en nuestros pacientes que tendrán el privilegio de recibir unos tratamientos avanzados y únicos en nuestro país.

Os mantendre informados,

Nov 01

All together now. Pilón más mosaicoplastia juntos

No quiero parecer pesado o reiterativo, pero recordando la vieja canción de los Beatles “All together now” hemos dado un paso de gigantes en la reconstrucción de los tobillos. Prácticamente ha venido sin nosotros pensarlo o tenerlo incluido en la estrategia de tratamiento. El pasado jueves operamos a un paciente joven que había sufrido un grave accidente de motocross, a consecuencia del cual tuvo una fractura de pilón tibial, repitiendose la historia de siempre una primera operación mal hecha y una segunda operación realizada en una prestigiosa clínica de Barcelona, con un mal resultado y donde le indicaron la necesidad de fijarle el tobillo.

Pues ni mucho menos, el jueves como os decía empezamos sacándole una placa y tornillos que tenía en la tibia distal, después le colocamos un distractor para poder visualizar el interior de la articulación y comprobar si existía un escalón en la tibia, pero lo que encontramos fue un agujero en la parte medial de la tibia de 1,2 cm de diámetro. Era evidente que con esto hiciéramos lo que hiciéramos iba a fracasar. Asi que miré a Patricia Villanueva y le dije “vamos adelante con una mosaicoplastia, hay que curar este problema ya que cualquier otra cosa que hagamos fracasará si no cubrimos este hueco en la articulación”. Dicho y hecho, abrimos una ventana en la parte anterior de la tibia hasta llegar a la zona de lesión, después limpiamos todo el tejido fibroso que la ocupaba hasta llegar a hueso, a continuación nos subimos a la rodilla y sacamos dos teselas de cartílago con hueso de 8 mm de grosor y las engastamos en el defecto articular, tapandolo por completo y lo que era mejor colocando un cartílago de excelente calidad en el plafón tibial. ¿Que es lo que habíamos hecho? donde no había cartílago, lo repusimos y una articulación que esta ba avocada a sufrir una severa artrosis y acabar como le habían indicado en Barcelona con el tobillo fijo, le devolvimos la movilidad.

Terminamos haciendo una osteotomía de tibia y peroné distal, para alinearlos sobre el astrágalo ya que estaban mal reducidos y de esa forma repartiremos la carga adecuadamente.

La verdad salimos los cuatro miembros del equipo contentos y satisfechos ya que tuvimos la sensación de haber dado un paso de gigantes en la reconstrucción articular. Nuestros avances en este campo son muy esperanzadores y día a día nuestros pacientes nos dan testimonio de que estamos en el camino correcto. Mirad por favor el caso de Ròser, otra paciente catalana, que padecía sinovitis villonodular pigmentaría, después de una mosaicoplastia masiva con seis cilindros de cartílago extraído de la rodilla, ha salvado su tobillo y vuelto a tener una vida normal.

Hasta pronto!