Jan 29

Reconstrucción de las secuelas de una fractura de calcáneo. Después de varias batallas, ganamos la guerra!

A veces nos enfrentamos a situaciones que nos llevan hasta el limite y nos colocan al borde de un “precipicio” en el que si fallamos nos precipitamos o lo que es lo mismo, el paciente podría perder el pie. Yo sé que nosotros a veces conducimos un camión cargado de dinamita y sabemos que nos puede explotar, también sabemos que hay muchos colegas que solo quieren llevar camiones cargados de leche .

Este es el caso de Iker, un chavalote vasco de Bilbao, que sufrió hace más de un año una fractura abierta de calcáneo izquierdo. En el hospital donde estuvo ingresado se limitaron a tratar solamente la lesión de la piel, pero en ningún momento quisieron tratar la fractura y reconstruir el hueso dañado. Cuando apareció en el IICOP , caminaba con dos muletas, apenas apoyaba el talón porque le asomaba un trozo de hueso a través de la piel que le producía un importante dolor al caminar. Le habían dicho que tenía osteomielitis y ya le habían insinuado la posibilidad de realizarle una amputación. Además le habían hecho un injerto de piel que daba pena verlo, por lo mal que estaba hecho.

La situación era realmente complicada y nos dispusimos a luchar por este paciente, diseñamos una estrategia para ganar estar “guerra”. La primera batalla consistió en reconstruir el calcáneo que estaba muy hundido, recuperando la altura mediante una osteotomía de la tuberosidad posterior y un injerto estructurado de hueso del propio paciente. La reconstrucción salió bien, como podéis ver en las radiografías, además limpiamos el hueso que salía por la planta del pie. Pero al cabo de unos quince días y empeorado por la hipersudoración del paciente, vimos como la piel del talón se había macerado y abierto, a pesar de las curas locales el paciente volvíó al hospital de su ciudad, donde le dijeron nuevamente que “estaba infectado el hueso”, cosa que no era real, pero le pusieron tanto antibiótico intravenoso que le provocó una flebitis en cada brazo. Ante este panorama que añadía otro problema más, recurrimos a nuestro compañero “San Alek Lovic” que con su destreza le hizo un injerto pediculado de músculo serrato y una cobertura de piel. ¡Otra batallara ganada! pero surgieron otros problemas, como estaba con altas dosis de heparina por su tromboflebitis, el injerto sangraba y no se cicatrizaba. Nueva batalla, suspender la heparina fue la solución, con esto conseguimos que el injerto se fuera poco a poco cerrando y tomando un aspecto sano. Después de siete meses de dura lucha por parte de todos, del paciente primero y después los médicos y enfermeras de nuestro equipo, hemos conseguido salvar el pie y devolver la capacidad de andar a Iker, para que pueda retornar a su vida normal. Todavía tiene que seguir recuperándose, pero estamos muy contentos y satisfechos por el trabajo que hemos realizado. Mi recuerdo a Virginia su novia y al padre de Iker, que han sabido ayudarle moral y físicamente en este duro camino.

Al final pudimos perder alguna batalla, pero ganamos la guerra…

Reconstrucción de fractura abierta de calcáneo from Fernando Noriega on Vimeo.

Jan 23

Una poesía sobre el pie

Hola, como veis esta parte del cuerpo a veces tan poco valorada ha llegado hasta la sensibilidad de los poetas. Gracias a mi amiga Rosa Jimenez que la ha buscado, os transcribo esta poesía que me parece maravillosa escrita por Vicente Aleixandre, premio Nobel de Literatura:

Esa huella no es beso

No es tampoco un gemido, un sollozo, una huida

Un testimonio vivo que alguien deja.

Es la huella de un pie: ¡pisada humana!

El pie o la flor, el pie o la espuma,

el pie o la gravitación total

que pesa y cruje

Allí en la huella, la suavidad de la planta

Allí la finísima estructura calcárea

La delicadeza del pétalo,

los cinco dedos que en un momento reunidos

compusieron la flor, volaron

Ahí se miran

Allí la rosa carne que tembló en la arena

pulsó, vibró el mundo, alejose.

Allí todavía el pie desnudo

Impreso como un beso a la tierra

Allí la forma esbelta que levantó

con raíz instantánea,

y un momento se abrió en un cuerpo

y dio su olor y se desvaneció.

Brilló con flor arriba, con locura suave.

Allí cabeceó, criatura justa que

hubo nacido, crecido,

brillado, desaparecido,

en el momento irrepetible de la pisada.

No os parece hermosa? a mi si, por eso os la pongo.

Hasta el próximo post.

Jan 23

Cuando las personas mayores no pueden andar por tener pies planos

Son muchísimas las personas mayores de 50 años que se quejan repetidamente, del dolor que padecen en sus pies cuando caminan. Algunos de ellos cuando se les pregunta cuanto pueden caminar sin nada de dolor, te dicen directamente nada. Ninguno cumple los tres criterios de funcionalidad de un pie: poder caminar 3 ó 4 horas sin dolor aunque cansandose lo normal, que puedan usar cualquier tipo de calzado y que no utilicen plantillas, separadores etc..

La mayor parte de los que no cumplen estos criterios padecen un pie plano adquirido de adulto. Todos ellos tienen antecedentes familiares de tener problemas en los pies, en madres, padres hermanos. Las causas son dos y siempre las mismas el acortamiento del gemelo y la inestabilidad de la 1ª articulación tarso-metatarsiana, alteraciones que son hereditarias y que conllevan la mala distribución del peso corporal, desplazando el centro de gravedad y la carga hacia la parte medial del pie. Estas causas con el paso de los años, el aumento del peso corporal y una actividad laboral por ejemplo en personas que trabajan de pie por años, conduce a la aparición de este problema, que llega a cambiarles la vida a las personas que lo padecen, limitándoles su vida e incluso afectándoles su estado de ánimo.

Para solucionar este tipo de problemas en IICOP, aplicamos técnicas de tratamiento cuyos resultados son excelentes, ya que conseguimos recrear el arco plantar, alinear el pie devolviendo el valgo fisiológico al talón y sobre todo equilibrando el funcionamiento muscular. Esto lo hacemos mediante alargamiento o desinsercción del gemelo,  como en todos los casos el astrágalo está por delante del calcáneo, lo reducimos y fusionamos ya que la articulación subastragalina en la mayoría de los pacientes está degenerada y es una fuente de dolor. La columna medial del pie la estabilizamos mediante una operación de Miller de adulto o un Lapidus modificado y por último reforzamos el tendón del tibial posterior que muchas veces está roto, con el tendón del Flexor digitorum communis o incluso con el del Flexor hallucis longus. Esto hace que los pacientes al cabo de varias semanas vuelvan a caminar sin dolor.

Jan 15

Coalición tarsana o la inseguridad de muchos médicos

Acabo de recibir un correo electrónico de una madre que que expresa su desolación, porque a su hijo de 14 años no le resuelven un problema de coalición tarsiana los médicos que le han visto y que lleva padeciendo desde hace varios años.  Como ella dice se puede atenuar el dolor con fisioterapia..si me han dicho que me desaconsejan la operación, contacto con ustedes,y no sé,parece que se me ha abierto una puerta, por favor me gustaría me echasen una mano,soy una madre,y creo que solo decir eso basta para que sepan lo que estoy pasando.Un saludo”

Querida amiga no solo la echamos una mano, todos los miembros del IICOP estamos dispuestos a luchar con todas nuestras fuerzas y conocimientos para intentar solucionar el problema que la preocupa, se lo aseguro. La coalición tarsiana como ya sabrá es una fallo de la segmentación de los huesos del pie en el periodo embrionario se puede dar entre el calcáneo y el astrágalo o entre el calcáneo y el escafoides. Al no separarse y estar unidos al crecer producen varios problemas como son deformidad del pie, generalmente pie plano, y sobre todo dolor al caminar, correr o saltar. En la etapa infantil, desde los cero a los diez años, si el niño no es muy activo, no suele dar muchos problemas. Pero en la adolescencia al aumentar el peso corporal y la actividad física empiezan con dolor e incapacidad para caminar. Recuerdo que hace unos años tratamos a un militar de la Brigada Paracaidista con una coalición astrágalo-calcánea en cada pie y que evidentemente por los entrenamientos que hacía le aparecieron los dolores.

Siguiendo la premisa de que lo importante es tratar la alteración funcional y no la radiografías, nuestro criterio es claro y conciso: Si el paciente es menor de 20 años y tiene una coalición astrágalo-calcanea, que le produce dolor y alteración funcional ESTA INDICADO QUITAR QUIRURGICAMENTE LA COALICIÓN, por encima de los veinte años esto no se puede realizar porque las articulaciones suelen estar ya deterioradas por lo que hay que recurrir en la mayoría de los casos a fusionarlas y evitar que produzcan síntomas. Una vez que la quitamos para que no se vuelva a crear la coalición se coloca un elemento de separación biológico o sintético. En las calcáneo-escafoidea se suelen estudiar caso a caso, pero se suelen quitar independientemente de la edad.

Por eso le quiero decir desde aquí  a esta atribulada madre que el caso de su hijo tiene solución, que no tenga miedo, que lo que le han dicho en otros sitios no se ajusta a la realidad y que son muchos los pacientes pediátricos que han sido tratados de esta forma a los que les hemos devuelto la posibilidad de volver a caminar y practicar deportes. La última niña que hemos tratado ha sido hace menos de 20 días con una coalición entre calcáreo y escafoides, retirando casi centímetro y medio de coalición. Arriba tenéis las imágenes para que las podáis ver.

Jan 08

!ALINEAMIENTO, ALINEAMIENTO, ALINEAMIENTO¡ aplicado a otro paciente de Girona

Esta palabra, que la repetimos como si fuera un mantra o casi la llevamos tatuada en la frente, es el principio más básico que utilizamos en la cirugía reconstructiva de la pierna, tobillo y pie. Sin esta premisa, todo lo que hiciéramos fracasaría, ya que sin ella la distribución de la carga del peso corporal, sería inadecuada produciendo dolor y sobre todo degeneración de las articulaciones que soportan peso. Realmente este concepto que los ingenieros y arquitectos estudian durante casi dos años en su asignatura de estructuras, pues en medicina se ignora, no se enseña, cuando realmente nuestro pie y tobillo es similar a una estructura de hormigón solamente que son biológicas, pero sometidas a las mismas leyes de la física. A mi me ha costado varios años aprenderlo y a desarrollar una visión espacial para poder reconstruir adecuadamente esta parte de nuestro cuerpo.

¿Y a qué viene esto?, pues muy sencillo hace unas semanas se puso en contacto con nosotros un paciente que vive en Girona, muy deportista, motero en tierra y en agua y que hace casi dos años tuvo un accidente a consecuencia del cuál sufrió una fractura de platillo tibial medial con un severo hundimiento. Fue operado una primera vez sin que se estabilizara adecuadamente esta zona y en una segunda cirugía se intentó hacer una corrección de la deformidad en varo que tenía, el resultado fue catastrófico con una tibia vara importante y un flexo de rodilla que le impedía extenderla . Como en muchos de estos casos que nos llegan, se habían producido muchos errores, como son las vías de abordajes, la reducción incorrecta, la falta de soporte óseo en la zona de los platillos tibiales y una técnica deficiente.

Pero podéis pensar que por qué me meto yo en un problema de rodilla?  Bueno porque realmente el problema era de un tremendo mal alineamiento en varo, por eso acepte el caso. Nosotros en el IICOP, una de las cosas que realizamos es corregir el alineamiento de las piernas, por eso tenemos mucha practica en realizar este tipo de correcciones. No es infrecuente que tengamos que subir a la tibia proximal, al fémur distal o incluso a la cadera para realizar osteotomías y corregir el mal alineamiento.

No fue fácil, pero al final corregimos el varo que tenía, también le corregimos un antecurvatum que le impedía extender completamente la rodilla y le hicimos una artroscopia para evaluar la situación de la articulación. Al final mediante una osteotomia de la tibia proximal, de la que extrajimos una cuña anterior y lateral, pudimos corregir el mal alineamiento. Yo espero que con este procedimiento el paciente recupere la función de su rodilla y sobre todo pueda caminar sin dolor. Os muestro las imágenes radiográficas antes y después de la cirugía, donde podéis ver la corrección.

Un cirujano ortopédico que se dedique a reconstruir pies y tobillos debe de dominar estas técnicas ortopédicas para hacer que la pierna funcione correctamente.

Hasta el próximo post.

Jan 06

Esa enfermedad tan deformante llamada Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad sistemica que afecta de man

era importante al pie y al tobillo, produciendo en muchos casos una severa deformidad que impide calzarse con zapatos convencionales y caminar normalmente. La causa de la enfermedad no es conocida completamente pero esta unida a alteraciones de la inmunidad. La personas que lo padecen, sobre todo mujeres, suelen tener brotes y precisan ser medicados para evitar la aparición de estos. El antepie es lo que se suele afectar con mayor frecuencia, dando lugar a que los dedos estén deformados y muchas veces luxados. También el retropie se daña e incluso el tobillo. En las situaciones más complejas además se asocia con lesión de la columna vertebral dando lugar a una combinación explosiva como es la artritis reumatoide asociada a neurópatia de Charcot, con lo cual se fragmentan los huesos del pie, produciendo un hundimiento de todo el pie.

En nuestro país la artritis reumatoide del antepie se ha tratado de mediante la amputación de las cabezas de los metatarsianos o lo que la escuela de Barcelona ha llamado como alineamiento. La verdad es que este tipo de cirugía entra de lleno en lo que yo he llamado en este blog, cirugía “quick and easy”, pero  el problema es que al amputar las cabezas de los metatarsianos los pacientes caminan con una marcha “apropulsiva” y los dedos acaban deformandose en garra, haciendo en muchos casos aún más pequeño y “contrahecho” al pie.

Con la cirugía reconstructiva nosotros hemos logrado solventar el problema de una forma muy satisfactoria tanto funcional como estéticamente. La reconstrucción consiste en respetar todas las articulaciones del pie y sobre todo las esenciales del antepie como son las 2ª, 3ª y 4ª metatarsofalangicas, para eso hay que acortar los metatarsianos mediante osteotomias en las diáfisis, que se fijan con placas, para el primer dedo, hacer una operación de Lapidus modificada que estabiliza este meta. Además es preciso alargar el gemelo y realizar una operación de Hibbs e intrínsicoplastia. Todo esto conlleva varias horas de quirófano, pero los resultados como podéis ver en las fotos son muy satisfactorios. Espero que muchos colegas vayan cambiando su mentalidad y desistan de realizar los terribles alineamientos y reconstruyan los pies, para el bien de sus pacientes.