Mar 29

La bolsa del Corte Inglés

No es raro el día en el que vemos a un paciente que acude al IICOP, por padecer algún problema en el pie o tobillo y que nada más sentarse en uno de nuestros despachos, deposita una bolsa del Corte Inglés, llena de pruebas y pruebas. El último que hemos visto ha sido esta misma tarde, el paciente acudía desde una ciudad de Andalucía, con un traumatismo laboral ocurrido hace algo más de un año. Traía en la bolsa unas ocho resonancias magnéticas, otras tantas radiografías, varias gammagrafias y alguna ecografía. Y lo más curioso es que no tenía un diagnostico concreto, muchos de los informes que acompañaban a las pruebas eran disparatados, donde se afirmaban cosas que nada tenían que ver con la realidad, sobre estos informes los médicos que le han tratado en su ciudad asentaban sus diagnósticos totalmente erróneos, que han hecho que el paciente después de un montón de meses no haya solucionado su problema, esté de baja laboral y haya tenido que acudir a nosotros para que le resolvamos el problema.

Os cuento una anécdota que viví hace años en Davos y protagonizó mi maestro Ted Hansen. Se presentaba el caso clínico de un arbitro suizo que en un mundial, corriendo por el campo, notó un dolor intenso en la parte interna del pie y se tuvo que retirar, cuando volvió a Suiza, en una prestigiosa clínica, le hicieron un montón de pruebas, exámenes etc. se gastaron una cifra cercana a los 20.000 francos suizos. Cuando lo presentó el médico suizo, Hansen casi se cae de espaldas de risa, seguido por el resto de médicos que estaban sentados en la mesa presidencial. El maestro tomo el micrófono y le dijo que todo eso era incoherente, desorbitado y sin sentido, ya que después de haber hecho todas esas pruebas habían llegado a la conclusión de que el paciente tenía roto el tibial posterior, cuando con una correcta exploración física y “si le hubieran puesto de puntillas sobre el pie lesionado” se habrían dado cuenta que el tendón estaba roto y se habrían ahorrado esos 20.000 francos suizos.

Por favor, queridos compañeros no se debe someter a los pacientes a pruebas y pruebas, muchas de ellas absurdas que no dan información útil y que lo único que hace es demorar la solución al problema. Emplead más tiempo en hablar con el paciente, en emplear las maniobras de exploración, los propios pacientes saben los que tienen, pero no saben expresarlo en un diagnostico. Hay que escucharlos. Los radiólogos, con todos mis respetos, no tocan ni ven a los pacientes y eso produce que se hagan informes a veces que distan mucho de la realidad. Por favor no hagamos que la bolsa del Corte Inglés, se llene de pruebas radiológicas, que solo sirva para llevar unos pantalones o una camisa.

Ah! el paciente de esta tarde tenía una inestabilidad de tobillo que la hemos diagnosticado exclusivamente con una exploración física y comparandolo con el tobillo contrario que estaba sano.

Mar 27

Genu varo: su corrección mejora el funcionamiento de toda la pierna

Si os acordáis de un post que publiqué a primeros de año, os decía en el lo siguiente sobre el  ALINEAMIENTO: “Esta palabra, que la repetimos como si fuera un mantra o casi la llevamos tatuada en la frente, es el principio más básico que utilizamos en la cirugía reconstructiva de la pierna, tobillo y pie”. Pues bien, este principio de ingeniería que nosotros aplicamos a nuestros pacientes de una forma sistemática, es la que nos ha permitido recuperar la lesión que tenía Jaume, nuestro paciente de Girona, que tras sufrir un accidente de moto, había sido operado dos veces en un prestigioso hospital de Barcelona, produciendo una secuela en su pierna izquierda, al dejarsela en varo y con una limitación de la extensión de la rodilla de 10º. Le operamos el siete de Enero pasado y en mi última visita a Barcelona, al verle me ha llenado de satisfacción, y para mi ha sido muy emocionante ver al paciente ya de pie caminando y sobre todo por tener su pierna bien alineada. Esto ha repercutido en varias cosas, la primera en la estática de la pierna izquierda, después en la rodilla que tiene un rango de movilidad casi completo ya que solo le faltan 20º de flexión pero con una extensión completa. Por ahora la rodilla está estable y sin dolor.

Creo que el haber manejado este concepto adecuadamente y aplicándolo a este paciente, ha hecho que hayamos obtenido el éxito. Todavía queda unos meses de recuperación, pero no tengo duda que conseguiremos llegar a que la rodilla funcione. Como recordareis un buen cirujano ortopédico de tobillo y pie debe manejar adecuadamente las técnicas de alineamiento por lo que si debe hacer una osteotomía de fémur proximal o distal o de tibia proximal o distal, lo hará y para eso es preciso tener un buen entrenamiento en cirugía ortopédica. Para muchos colegas ser cirujano de pie solo es operar antepies, pero esto es un gran error, hay que dominar estas técnicas para conseguir que las piernas estén bien alineadas y funcionen correctamente los tobillos y pies.

Os muestro las fotos tomadas antes de la operación y las del pasado martes, Ahí podéis ver como se ha corregido su pierna izquierda.  Todos nosotros estamos muy satisfechos!!!!!!

Mar 26

La polio existe! nuevos tratamientos, nuevos retos. Seguimos adelante

Muchas gracias a Jesús Martin, por incluir un post del blog, en el suyo lapolioexige. Como veis las secuelas de la polio siguen siendo un calvario para muchas personas que desde la infancia padecen sus efectos. Ahora cuando los años han pasado siguen, por desgracia, padeciendo muchos problemas en las rodillas, tobillo y pies. Esto se debe en todos los pacientes por la falta de balance muscular y por el mal  alineamiento de las tobillos y pies.

En muchos casos se puede reconstruir estas lesiones, pero cuando está afectada una articulación como la subastragalina, está es demasiado compleja en su forma y función para que con los conocimientos que tenemos a día de hoy, podamos crear una prótesis para sustituirla y que tenga una durabilidad adecuada. Por eso cuando esta articulación se degenera, la única opción es fusionarla, para dar estabilidad a la parte posterior del pie. Con el tobillo el panorama es diferente, ya que las prótesis de tobillo han evolucionado espectacularmente, haciendo que los que padecen una artrosis se beneficien de recuperar el movimiento de la articulación y no caer en que se les trate con una fijación o artrodesis, con lo que acabaran con una severa dificultad para caminar y sobrecargando las otras articulaciones del pie y la rodilla.

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Por otro lado hay diversos grados de afectación en la polio, desde la más frecuente en la que la parálisis del tibial anterior y del músculo peronéo brevis, han producido un pie cavo varo, hasta en los casos de una parálisis casi completa. En ambos casos es preciso y necesario reequilibrar el funcionamiento muscular ya que los músculos gemelo y sóleo siempre preservan algo de su función, lo que ha producido un equino del pie.

Pues bien teniendo en cuenta esto, hace cinco años, tuve la ocasión de tratar a Eugenia, que tenía una secuela de polio que le afectaba al pie izquierdo, produciendo mucho dolor al caminar. Inicialmente la operamos, realizándola una trasplante de varios de los músculos del pie, al dorso de este para compensar la falta de dorsiflexión.  Posteriormente le alineamos el retropie, realizandola una artrodesis subastragalina más una osteotomía de lateralización del calcáneo. La evolución fue muy buena y ella estaba feliz por tener un pie que volviera a funcionar. El problema surgió al cabo de un año de la última operación, cuando se presentó en la consulta con dolor en su tobillo, cuando vimos unas radiografías, la sorpresa fue mayúscula, ya que el pie se había ido hacia delante con respecto a la tibia y el peroné. La artrodesis voló por encima de nuestras cabezas como única solución al problema, pero yo la dije: Tu pie está bien alineado y bien equilibrado muscularmente, por qué no te colocamos una prótesis Agility, con ella “no quemamos ningún puente”. Por eso decidimos seguir adelante, la operación fue un éxito, Ahora al cabo de cuatro años, ella sigue haciendo una vida normal, vive fuera de España, tiene un negocio en el que tiene que estar muchas horas de pie y en su último correo electrónico enviado por Navidad, estaba muy contenta con su tobillo y pie. La apuesta mereció la pena, la polio no ganó la batalla, la ganamos el espíritu luchador de ella y la vocación de progreso nuestra.

PACIENTE CON SECUELA DE POLIO OPERADA DE PROTESIS DE TOBILLO from Fernando Noriega on Vimeo.

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Mar 20

Braquimetatarsia: entre una foto y otra hay solo seis semanas de diferencia

Los que seguís este blog, podéis recordar uno de los últimos casos de braquimetatarsia publicados, el de una paciente joven que tenía un acortamiento del cuarto metatarsiano y podíais ver una foto que tomamos en quirófano una vez que hicimos la corrección en una sola intervención quirúrgica. Pues ahora os muestro la foto tomada ayer después de extraerla una aguja que mantenía la corrección.

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El aspecto del pie, a pesar de estar sucio de desinfectante, es excelente, habiendo obtenido un pie estéticamente perfecto y además funcional ya que los metatarsianos han quedado totalmente corregidos sin que exista transferencia de carga al quedar el 4º metatarsiano con un longitud equilibrada entre el 3º y el 5º, lo que hará que pueda tener  un pie completamente normal.

La ventaja de este método, comparada con el uso de minidistractores es que el alargamiento lo hacemos en un solo estadio , haciendo que los tiempos se acorten de forma considerable y permitiendo al paciente recuperar su vida normal de una forma más rápida. También al haber utilizado injerto óseo del propio paciente no hay riesgo de pseudoartrosis o falta de consolidación, esta paciente al cabo de las seis semanas ha comenzado a caminar sobre un zapato postoperatorio y yo espero que en pocas semanas vuelva a realizar una vida deportivamente normal.

Os coloco aquí las fotos antes y a las seis semanas de la operación opaca que podáis comparar.

Me gustaría saber vuestra opinión y comentarios.

Mar 19

“Adiós a las férulas antiequino”: reconstrucción de pie equino neurológico y “drop foot”

El progreso de la cirugía ortopédica del pie hace que vayamos abandonando muchos de los conceptos que se han usado y se siguen usando para tratar ciertas deformidades del pie. El pie equino y el equino-varo neurológicos han sido pies que se han tratado y por desgracia se siguen tratando con sistemas que han quedado obsoletos, por incomodos y poco funcionales. En nuestro medio cuando un paciente ha tenido una lesión cerebral como un ictus, o la secuela de una polio, parálisis por tumores de columna vertebral, Charcot-Marie-Tooth o incluso en fracturas o prótesis de cadera y se ha dañado el nervio ciático popliteo externo, se produce un pie en equino que en muchos casos si el músculo tibial posterior sigue funcionando produce una deformidad progresiva en varo. Esto desencadena el tener un pie mal alineado que como ya sabéis reparte mal la carga y además produce dolor, en este caso en el borde externo del pie y debajo de los dedos.

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En el IICOP llevamos varios años tratando pacientes neurológicos con estas patologías y que no venían con unas horribles férulas antiequino tipo Rancho Los Amigos, en muchos casos este dispositivo producía rozaduras y dolor. Para estos casos hemos rescatado un viejo procedimiento de reconstrucción que inicialmente se utilizó para pacientes con polio, pero cuyo uso hemos ido extendiendo a otros tipos de pacientes incluso en aquellos que después de ser operados de una prótesis de cadera tenían lesiones neurológicas y se le caía el pie. Hemos utilizado la operación diseñada en  1927 por el Dr. C. Lambrinudi, del Guy’s Hospital de Londres, por la cual se estabiliza el retropie mediante una fusión triple pero que coloca la cabeza del astrágalo en una muesca situada en la parte inferior del escafoides trasmano, en muchos casos la hemos combinado con el trasplante del tibial posterior al dorso del pie y en casos de parálisis completas con la operación de Hiroshima en la que se utilizan además el flexor del dedo gordo y de los dedos.

De esta forma hemos liberado a estos pacientes de utilizar las férulas antiequino, pudiendo utilizar zapatos normales sin que se les caiga el pie al caminar. Es increíble que todavía se sigan haciendo una atrodesis de tobillo en alguno de estos pacientes para controlarles la inestabilidad surgida por una parálisis. Pero también se debe de ir abandonando la prescripción de las férulas antiequino por parte de traumatología, neurólogos o médicos rehabilitadores, es necesario dar un paso adelante en el conocimiento y desterrar los tratamientos que han quedado obsoletos.

Hasta el próximo post

Mar 14

Kaizen: la mejora continua

En realidad su escritura en japonés sería esta: 改善, pero como supongo que el conocimiento de esta lengua para los que hablamos español, no es fácil, lo he escrito con letras “occidentales”. ¿Pero que significa esto? ¿Por qué escribo sobre esta palabra? Pues  tenéis que saber que después de la Segunda Guerra Mundial, Japón tardo solo tres décadas en colocarse de un país totalmente destrozado a ser una potencia mundial. Esta filosofía de los japoneses, hizo que mejorando poco a poco, día a día, consiguieran levantar su país.  Fue William E. Deming con sus enseñanzas quien junto al espíritu de superación japonés ayudó a cientos de profesionales japoneses a levantar su país, usando el “Hoy mejor que ayer, mañana mejor que hoy”.

La cuestión es en  estar siempre pensando como seguir mejorando tu vida, profesión etc., aunque parezca una cosa insignificante, aunque pienses que no se puede mejorar, siempre hay algo que puedes cambiar a mejor. Esta filosofía que aunque sea oriental, nosotros en IICOP, practicamos con nuestros pacientes es por lo que nos lleva a estar cada día mejorando nuestros procedimientos, nuestra formación para tratar las graves lesiones de pie y tobillo que cada día se nos presentan y que suponen un reto semana a semana. Esto nos impulsa a que ya tengamos programados varios viajes de formación a Alemania, Estados Unidos, Dinamarca para este año.

El Kaizen es lo que nos impulsa a adquirir nuevos instrumentales, dispositivos y tecnología punta para poder mejorar los resultados en nuestros pacientes y es por lo mismo por lo que desarrollamos nuevos proyectos para ampliar nuestros servicios en colaboración con Alex Lovic y su equipo.

Como veis nuestro espíritu Kaizen no desfallece y seguiremos así para poder curar a cuantas personas nos pidan su ayuda para solucionar sus problemas.

Mar 14

Una semana con casos complicados y otra paciente más de México

Pues si, la semana pasada ha sido bastante dura en cuanto a las cirugías que hemos realizado, el lunes empezamos con una paciente neurológica que presentaba una parálisis del tibial anterior y del peroneo brevis, con una deformidad en cavo varo por presentar una variante de Charcot -Marie-Tooth, le trasplantamos el tibial posterior con un split, el peroneo longus al brevis y el Extensor hallucis longus, que como motores darán dorsiflexión al pie. El siguiente caso fue una cirugía para acortar los tres metatarsianos centrales de un pie, que eran muy largos, nodostros no empleamos la operación de Weil tan extendida en nuestro país , por su imprecisión a la hora de saber lo que se acorta, hacemos ostetomías de los metatarsianos centrales sabiendo con exactitud de relojero lo que quitamos en milímetros, un trabajo de precisión  y además los fijamos con placas y tornillos que sujetan perfectamente los metatarsianos. El miércoles, nueva paciente neurológica postraumatica a la que hubo que quitar previamente unas placas de osteosíntesis y posteriormente trasplantamos también tres tendones siguiendo el modelo alemán, no me cabe la menor duda de que Pepi volverá a tener un pie funcionan y le servirá para caminar. Seguimos con un pie plano con su alargamiento de gemelo, triple medial, Lapidus y trasplante del Flexor digitorum communis al tibial posterior.

El jueves operamos a Claudia una combativa paciente que ha venido desde Puebla, México, buscando una solución a la secuela de una luxación de tobillo que sufrió hace unos meses y que ha deteriorado su articulación de forma importante. Como en tantos sitios, incluido nuestro país, la única opción que se le daba era fijarle el tobillo, o sea esa operación que muchos recomienda y que tan malos resultados a corto plazo produce en muchos pacientes. Después de revisar el interior de la articulación, solo le quedaba un 15 % de cartílago en el astrágalo, el resto había desaparecido además en el pilón, el cartílago articular no estaba para “tirar cohetes”. Por eso mismo optamos por no hacer un trasplante masivo de cartílago (mosaicoplastia) al astrágalo y al pilón, y la colocamos una prótesis de tobillo Mobility. Con esto Claudia podrá volver a su país dentro de veinte días sin tener dolor en su nueva articulación.

Terminamos con un Lapidus de un pie previamente operado, que corregimos y sobre todo estabilizamos, devolviendo al pie la posibilidad de distribuir la carga de forma adecuada y que el dolor desaparezca.

La proxima semana más

Mar 13

Un tobillo vale más de lo que le han dicho

Hace unos días, vino a IICOP, un paciente guipuzcoano, que llevaba dos años de evolución de una fractura sufrida al caerse desde lo alto de un camión. Inicialmente fue diagnosticado de una fractura de astrágalo, pero no fue operado. La evolución fue terrible porque a pesar de visitar varios médicos no le resolvían el problema. Volvió a trabajar, pero con unas severas limitaciones, si trabajaba en su caserío, acababa con mucho dolor y cojera. En las últimas visitas a su médico en San Sebastian el especialista le dice que es preciso hacerle una artrodesis subastragalina y para rematar la faena y con una “espectacular visión de futuro” le dice que también era preciso fijarle el tobillo, ósea dejarle fijo todo el retropie,con lo que supone el alterarle la capacidad de caminar y lesionando en el futuro el resto del pie y la rodilla del mismo lado. Lo que ocurre con la mayoría de las artrodesis de tobillo.

La realidad era bien distinta a la que le habían pintado. El paciente había tenido una fractura del hombro del astrágalo, lesión muy frecuente por caídas con el pie de lado, en personas que hacen snowboard o kite surf y que si se opera, reduciéndola y fijándola con una placa y tornillos, este paciente llevaría ya muchos meses curado y haciendo vida normal. Un desacertado diagnostico, un tratamiento conservador erróneo y una indicación disparatada de tratamiento de la secuela, habría acabado con el paciente en una situación bastante precaria y sobre todo sacrificando un tobillo completamente sano. Por eso muchos colegas indican alegremente una fijación o artrodesis de tobillo, sin valorar la utilidad de esta articulación tan importante para poder caminar normalmente.

Nosotros le operaremos en las próximas semanas, retirándole los fragmentos desplazados y mal consolidados del hombro del astrágalo, le colocaremos un distractor entre los huesos del retropie y si la articulación subastragalina esta bien la salvaremos y por supuesto también el tobillo.

Realmente ese tobillo tiene un valor mayor del que le habían dicho, para sacrificarlo.

Os muestro unas fotos de un paciente con una fractura aguda del hombro del astrágalo para que veáis como se puede reconstruir y hacer que el paciente vuelva a tener la forma de sus huesos igual a la que tenía antes del accidente.

Mar 06

Los efectos de las lesiones de la articulación de Lisfranc: No puedo andar y mi pie se hunde

La verdad es que para muchas personas la articulación de Lisfranc es una desconocida. permitidme que os la presente. Esta en la parte media del pie y une los metatarsianos con las cuñas y el cuboides.  Y es como la piedra angular de una bóveda, por lo tanto  cuando falla, bien por un accidente o por degeneración, el pie empieza a doler mucho pero además se deforma, perdiendo el arco plantar.

El resultado es igual a si quitamos la piedra angular, la bóveda se hunde y el edificio se va al suelo. Curiosamente se suele diagnosticar mal y prueba de ello es la cantidad de diagnósticos mal hechos cuando se produce la lesión. Que si esguince, que si solo es inflamación. Pensad que esta articulación de Lisfranc se puede lesionar por grandes accidentes de tráfico pero también por caídas aparentemente muy total como la lesión del “escalón fallido”, que es la típica en la que bajando una escalera de un parking con poca luz , no vemos que nos falta un peldaño de la escalera y caemos al suelo girando el pie con todo nuestro peso encima, produciendose la lesión de la parte media del pie. Cuando se acude al hospital solo se ve un pie hinchado y doloroso pero muchas veces con unas radiografías casi casi normales, el error está servido, se le diagnostica de esguince, una venda y a casa. Al cabo de varias semanas el pie está peor, sigue sin funcionar y el paciente pierde la paciencia, por que no encuentra una solución adecuada.

El otro caso es como el paciente que vi la semana pasada con ambos pies lesionados a nivel de la articulación de Lisfranc y que operaremos en las próximas semanas, solamente le habían puesto unas agujas para corregir las lesiones. es curioso como se aplican unos criterios estrictos para reconstruir cualquier articulación del cuerpo como cadera, rodilla u hombro y cuando se llega al pie se olvidan por completo, aplicando sistemas de osteosíntesis absurdos y obsoletos.

Os pongo este caso de una paciente para que veáis como lo reconstruimos y como cambió el aspecto del pie una vez reconstruido. También podéis ver el testimonio de una de nuestras pacientes operadas.

Espero vuestros comentarios. Un cordial saludo

Mar 01

El caballo de Troya del tendón de Aquiles

Pues son muchas las personas deportistas o no, que desarrollan problemas en el Tendón de Aquiles, dándoles muchos problemas para realizar una vida normal. Llevándoles a muchos a sufrir una tendinitis de inserción o la rotura del tendón. Pero por qué se produce en esto?, se han difundido muchas teorías sobre que existe una zona menos vascularizada, en la parte distal del tendón, si que el mal alineamiento influye en la tensión sobre él, etc.. Pues la experiencia nuestra es muy clara, hemos visto que el cien por cien de los pacientes que tienen lesiones  de este tipo hay una causa que viene oculta, como si fuera el caballo de Troya y esta es el acortamiento del músculo gemelo, esta alteración que es hereditaria viene oculta  y si no la identificas, por ejemplo explorando la otra pierna y determinando la existencia o no del gemelo corto, se pueden tener complicaciones después de la operación, como que se vuelva a romper el tendón o incluso que el pie quede en equino sin dorsiflexión. Por lo tanto el éxito de la reparación consistirá en quitar la causa que es el acortamiento del gemelo. De los muchos pacientes que hemos tratado de esta lesión, ninguno ha vuelto a tener rotura del tendón reparado.

Como lo reparamos?, no usamos métodos percutamos ya que no hemos visto que los resultados sea adecuados, preferimos reforzar además de aportar sangre al tendón roto usando el tendón y el vientre muscular del músculo flexor largo del dedo gordo. Este tipo de reconstrucción nos ha dado a día de hoy un cien por cien de éxito, pero yo pienso que por haberlo combinado con el alargamiento del gemelo. Los pacientes han vuelto a su vida normal, practicando deportes y sin tener dolor o limitación funcional.

Con respecto a una pregunta que nos hacen con mucha frecuencia algunos pacientes sobre los factores de crecimiento de las plaquetas, que tan de moda se han puesto en nuestro país. Tengo que deciros que yo estoy de acuerdo con el Dr. Andy Sands, del San Vincent’s Hospital de Nueva York, os muestro una foto de una diapositiva que puso en un curso el pasado mes de diciembre y en cuyo último renglón  pone “el único beneficio es para el médico ($)”. Bueno juzgad lo que os parece.

Hasta el próximo post.