Apr 24

Las lesiones de los motoristas, las fractura de tobillo y el triunfo de la tozudez de un aragonés

Este post es para mostrar mi admiración por uno de nuestros pacientes y dar testimonio de como la auto superación es capaz de conseguir muchas cosas. Ya sabéis que las motos son muy atractivas por la velocidad, su estética y la sensación de libertad que se tiene con ellas. Pero a veces se tienen accidentes que pueden llegar a ser muy graves. Este es el caso de este paciente que llamaremos Pablo. Su historia es la siguiente, tuvo un accidente de moto, a consecuencia del cual tuvo una fractura desplazada de tobillo y una fractura de astrágalo. El tratamiento quirúrgico inicial no fue muy acertado al no haberse reducido anatómicamente ambas fracturas. La consecuencia de esto fue que el tobillo no funcionaba y además comenzaba a degenerarse. Posteriormente se le hizo en otro hospital de Zaragoza una artroscopia de tobillo que tampoco tuvo resultados satisfactorios. Cuando acudió a IICOP, el tobillo era muy doloroso, con poca movilidad y el paciente cojeaba claramente. Las radiografías que nos mostró presentaban un desplazamiento del astrágalo lateralmente, el maleolo medial estaba mal reducido y ocurría esto también con la fractura de astrágalo.

Después de completar su estudio se diseñó una estrategia de tratamiento que consistió en realizar a través de una ventana en el peroné un descenso de la parte lateral de la tibia, mediante una osteotomía de tibia distal, además se hizo otro corte en el maleolo medial para corregir la deformidad de este y para terminar se repuso el peroné en su sitio. Todo esto por supuesto se fijó con placas y tornillos.

El postoperatorio fue duro para él, mucho sufrimiento, dolor y a veces algo de desesperación. Pero su espíritu combativo, su falta de conformismo con la situación y por supuesto esa tozudez aragonesa ha hecho que de un tobillo que apenas se movía, haya recuperado una gran parte de su movilidad y que el dolor se haya reducido a lo mínimo. Consiguiendo hacerse todos los días 70 largos de una piscina y unos 1.200 Km al mes en su bicicleta de montaña. Lo que me ha conmovido es la foto que me mandó hace unas semanas, de su participación en su primera competición en una carrera ciclista.

Bravo, bravísimo, me quito el sombrero ante este tipo de personas.

Apr 24

Pie equino en parálisis cerebral y equinismo funcional, la operación de Strayer

Muchos  pacientes con parálisis cerebral o lesiones similares, acuden a nuestro Instituto, para resolver sus problemas de mal alineamiento de los pies. Cuanto más jóvenes son se puede encontrar en ellos un defecto prácticamente uniforme en todos ellos como es el EQUINISMO, esto es la deformidad de los pies, en la cual se asemeja a la forma de apoyar la patas de los caballos, de ahí el nombre de pie equino y por la cual estos pacientes tienen un apoyo exclusivamente sobre la punta de los dedos del pie.  Esto tiene varias repercusiones, primero que el pie de apoyar siempre sobre los dedos produce la deformidad y aparición de callos, segundo si quieren plantar completamente el pie deben de hiperextender la rodilla y echar el cuerpo hacia delante, lo que conlleva dañar con el tiempo dicha articulación y por último contribuir al daño de la columna vertebral.

Como veis este pequeño defecto tiene unas repercusiones muy importantes sobre el resto del cuerpo. Si además se suma la presencia de espasticidad, o sea la contracción involuntaria y mantenida de los músculos, la lesión se vuelve muy compleja de tratar. Se han probado tratamientos con toxina botulinica, que nosotros también hacemos en el IICOP, pero el efecto de esta es limitado en el tiempo y el pie equino vuelve a aparecer. Para tratarlo definitivamente aplicamos la técnica de Strayer, diseñada en 1950, por el médico del mismo nombre y que consiste en cortar a nivel distal la fascia del gemelo, responsable del equinismo y de esta forma alargarlo, recuperando la función del pie. De esta forma hemos resuelto muchos casos de forma satisfactoria y definitiva.

Pero lo que más os sorprenderá es que desde hace unos 15 años aproximadamente, nosotros aplicamos esta técnica no solo en paciente con parálisis cerebral, si no en pacientes que sin tener esta enfermedad, presentan un equnismo funcional del pie, esto es que su pie aunque aparentemente normal, al explorarlos presentan una limitación del movimiento hacia atrás del tobillo. Por ejemplo  en casos de fascitis plantar, pie plano adquirido de adulto, hallux valgus, metatarsalgia, úlceras en el antepie de los diabéticos y lesiones del tendón de Aquiles, los resultados han sido sorprendentes por el alto nivel de éxito, de hecho alargamos más de doscientos gemelos al año.

Mirad este testimonio.

Apr 10

El largo camino para poder curar una fractura abierta de pilón tibial

En esta semana hemos completado el tratamiento de uno de los casos más complejos que han pasado por IICOP. Os cuento brevemente la historia esta paciente sufrió un accidente de parapete en julio de 2010, tuvo una fractura abierta de pilón tibial y una fractura de tobillo tipo C3. En Almeria fue tratado inicialmente con un fijador externo y se le estabilizó el peroné, posteriormente un cirujano plástico intentó hacer un cierre de las heridas mediante un colgajo de rotación, que no solamente fue un fiasco, si no que además le quitó el maleolo peronéo y por supuesto la infección por pseudomona no se le erradicó. Como podéis ver en la primera serie de fotos el estado de la pierna derecha era espantoso, y venía con una indicación de amputación hecha por los últimos médicos que le trataron en su ciudad.

Lo que hicimos fue diseñar una estrategia a medida de este paciente: lo primero fue estabilizar la fractura mediante un fijador externo tipo A-frame, para que no se movieran los fragmentos de la fractura de pilón tibial, además de desbridar la herida y colocar antibióticos en el foco de fractura. El segundo paso fue corregir la fractura del tobillo izquierdo que estaba mal reducida y estabilizarla adecuadamente. En el tercer paso fue Alex Lovic y su equipo, unido al nuestro, don de realizó el desbridamiento completo de la lesión, su cobertura mediante un injerto vascularizado doble del serrato y piel y por otro lado un injerto también vascularizado dela parte inferior de la escápula para recrear un maleolo peroneo. Por último esta semana pasada le hemos reconstruido la fractura de pilón tibial, utilizando injerto de hueso del propio paciente, para reponer el hueso perdido en la fractura, además de realizar el alineamiento de la tibia y fusionar el tobillo en posición neutra, para que pueda volver a caminar.

Han sido cuatro meses de dura lucha con cirugías de nueve horas de duración, equipos de doce personas entre cirujanos, ayudantes, anestesista e instrumentistas. Todos hemos echado el resto, como los toreros, pero al final creo que hemos salvado la pierna del paciente y estoy convencido que volverá a caminar sobre sus dos piernas. Lo que creo que no le quedarán muchas ganas de volver al parapete. En un futuro de un par de años, le podremos quitar las placas de osteosíntesis y retirar la artrodesis de tobillo para colocarle una prótesis Agility de tal forma que recobre su capacidad de caminar.

Apr 10

La corrección de un pie calcáneo como secuela de pie equino varo

A finales del pasado año, publiqué un post con el caso de una niña de Marbella que presentaba un pie calcáneo con una severa deformidad, como consecuencia de repetidas cirugías mal hechas. La verdad es que el aspecto del pie era tremendo, yo creo que proporcional al enfado y desencanto de los padres. La verdad es que la niña nació con un pie equino varo y que los repetidos alargamientos del tendón de Aquiles, habían producido una importante deformidad así como una alteración funcional para caminar. Esta deformidad es la misma que padecen muchos pacientes con mielomeningocele o con espina bífida, en los que la afectación de las raíces de L5 a S2, producen la parálisis de los músculos gemelos, soleo y tibial posterior. El resultado es que al caminar no pueden levantar el talón del suelo, al tener un tibial anterior normal, la carga del peso corporal se desplaza hacia atrás con lo que hacen un pie calcáneo, es solo cuestión de pie que muchos de estos pacientes desarrollen una deformidad en el talón o incluso que aparezca una úlcera que sea la puerta de entrada de gérmenes y una infección.

En el caso de esta niña, hemos solucionado el problema del pie izquierdo mediante una cirugía reconstructiva, en cual hemos tenido que tocar huesos para colocar el pie en buena posición y dinamizarlo todo mediante el trasplante de tendones que funcionan, al tendón de Aquiles. Después de cuatro meses los resultados los podéis ver comparando como estaba y caminaba antes de la operación y como está y anda después de esta. Estoy muy contento del resultado que irá mejorando poco a poco después de más de nueve años de estar padeciendo esta deformidad. La lección que hay que aprender de esto es doble: una aplicar adecuadamente el método Ponseti, cuyos resultados están bien contrastados, en los casos que sea preciso una cirugía, esta es muy limitada y poco agresiva. La otra es que este tipo de tratamientos deben ser aplicados por médicos expertos y bien entrenados en este tipo de cirugías, si no es así, es mejor decirle a los padres “lo siento no tengo experiencia en este tipo de tratamientos, es mejor que busquen un centro especializado donde se lo hagan”, por desgracia esto solo ocurre en un 1% de los casos y los resultados están a la vista.

Os muestro las imágenes de los pies, para que veáis el cambio. El pie derecho lo arreglaremos de la misma forma en las próximas semanas.

PIE CALCANEO IZQUIERDO ANTES Y DESPUES DE CORRECCION from Fernando Noriega on Vimeo.

Apr 02

Solo puedo contestar a estas preguntas con la experiencia: La corrección definitiva del pie equino

La verdad es que he estado pensando varios días como contestar a estos dos correos electrónicos, por la desconfianza que las personas que me los han enviado tienen. El primero es de un niño previamente operado con un mal resultado de un trasplante de tibial posterior al dorso del pie y decía así su madre:

Buenas tardes, tengo un hijo de 12 años que fue intervenido de transferencia tendinosa del tibial posterior en ambos pies a la edad de 5 años para la corrección de pie equinovaro adquirido debido a que los músculos peronés dejaron de trabajar. Una acusada recidíva a vuelto al pie casi vertical en el apoyo de modo que ambos pies presentan una fuerte deformidad que impide  caminar sin dolor ya que el apoyo es muy lateral y los callos que se han creado son muy dolorosos. Utiliza ranchos para caminar. No tengo fe en la cirugía ya que en su caso no le ha servido de gran ayuda.

El segundo es otro caso de otro chico con pie equino y autismo, donde el padre también tiene serías dudas sobre el resultado de una cirugía reconstructiva que por lo que ha leído no le ofrece muchas garantías para que su hijo se someta a esa corrección:

Distinguido Dr.Noriega me gustaría tener su opinión sobre un tema que me tiene muy preocupado, mi hijo Pablo de 9 años de edad tiene autismo y asociado a ello pie equino, camina en punta desde que aprendió a caminar con lo cual tiene la marcha adquirida de esa manera, hace unos meses un doctora rehabilitadora le prescribió unos dafos para intentar corregir los pies equinos y a la vez le infiltró una toxina para debilitarle la musculatura , tras unos meses parece que no ha dado resultado y nos aconseja pasar directamente a cirugía con una operación de alargamiento de los tendones de Aquiles, he leído un poco del tema y no me convence mucho por posibles problemas posteriores como dolores del pie, quelatosis, imposibilidad de correr, saltar, una vida lo mas normal posible y que llena de felicidad a nuestro hijo, Pablo es no oral pero se comunica de otras formas, no quiero dar un paso que arruine mas aun nuestras vidas,  necesitamos consejo, operamos? consecuencias de no operar? deformidad de los pies, problemas de columna, etc, por favor ayúdenos, muchas gracias de corazón.

CORRECCIÓN DE PIES EQUINO from Fernando Noriega on Vimeo.

Pues la única forma que tengo de contestar es mostrando estos vídeos, para que puedan ver como se puede corregir un equinismo, de una chica operada cuatro veces antes de que la tratáramos nosotros y como pudimos corregir el equinismo de ambos pies. El otro es un caso de un paciente al que hemos trasplantado el tibial posterior al dorso para que se vea como funcionan de bien los tendones cuando se trasplantan adecuadamente y se equilibran todos los músculos. En el primer correo posiblemente el trasplante no está bien hecho y en el segundo lo que ha leído el padre del chico posiblemente es una información inadecuada, hecha por profesionales sin experiencia que lo único que hacen es incrementar las dudas y la inseguridad de los padres.

Mi consejo es claro, deben de ponerse en manos de médicos con experiencia como los que trabajamos en IICOP, ya que les podremos tratar la lesión con un alto porcentaje de éxito y que sus hijos vuelvan a caminar normalmente.

Un saludo a todos

Untitled from Fernando Noriega on Vimeo.