May 30

Dos conferencias sobre tratamiento del pie neurológico en Santander

El próximo viernes 3 en Santander, me han pedido que hable en las Primeras Jornadas de actualización en Patologia de pie y tobillo, del Hospital Marqués de Valdecilla, de la cirugía de los tendones del pie y sobre todo la reconstrucción de los pies neurológicos. Ya sabéis que en el IICOP, tenemos una amplia experiencia en el tratamiento de estas lesiones, que se ha incrementado en las últimas semanas, con pacientes con Charcot-Marie-Tooth, secuelas de ictus, parálisis cerebral y secuelas de polio.

Como habéis podido ver en los post, son muchas las personas que nos confían la resolución de sus lesiones, en un campo que en España, se realiza poco, ya que no se enseña en muchos programas de residencia, con lo que muchos médicos jóvenes, no adquieren los conocimientos de valoración muscular, estrategia de tratamiento y valoración de estos pacientes. Es curioso como en algunos hospitales públicos, algunos con mucho prestigio, este tipo de tratamientos son hechos por cirujanos plásticos. ¡Sorprendente!, ya que pueden saber mucho de como manejar la piel y demás tejidos cutáneos, si me apuráis incluso sus conocimientos en la mano. Pero como sabéis el pie es completamente diferente a la mano y las lesiones neurológicas deben ser tratadas por cirujanos ortopédicos especializados en reconstruir pies neurológicos.

Espero que estas dos charlas sean de interés para los asistentes, lo que si puedo asegurar que serán innovadoras, modernas y avaladas con los resultados obtenidos por nosotros.

Ya os contaré

May 29

Un pie con Charcot-Marie-Tooth muy especial!

Digo que este pie es muy especial, por su deformidad muy compleja. Este paciente valenciano, ha acudido al IICOP, por la imposibilidad para caminar, había sido operado previamente de ambos pies, pero con un mal resultado. Quien le operó olvidó que los pies neurológicos deben ser corregidos tanto dinámica como estáticamente. Esto no es una cosa nueva, ya que un cirujano ortopédico norteamericano, llamado Melvin Jahss, en 1983 dijo “Un pie se deformará en presencia de una sólida y bien realizada triple artrodesis, cuando el pie no tiene un balance muscular adecuado” y es lo que le ha pasado a este paciente, que fue operado mediante una triple artrodesis, pero sin tocar los músculos, lo que ha hecho que el pie se haya ido deformando adquiriendo un aspecto encogido y sobre todo mal alineado. Esto se debe básicamente a la falta de función del tibial anterior y del peroneo brevis, la consecuencia es que el tibia posterior se llevará el pie hacia adentro (varo) y el peroneo longus bajará el 1º metatarsiano lo que provocará el aumento del arco plantar (cavo). Si a esto le añadimos el acortamiento del tendón de Aquiles y el reclutamiento de los extensores de los dedos para usarlos como dorsiflexores, creando unos dedos en garra, la deformidad está servida.

Descarga la Guía del Paciente de Charcot Marie Tooth pinchando aqui

El pasado jueves operamos el primer pie de este paciente, echando abajo la triple artrodesis que tenia y recolocando los huesos del talón y los de la parte media del pie de una forma bien alineada corrigiendo el varo y el cavo. Pero lo más importante fue todos los alargamiento y  transposiciones de tendones que hicimos, sobre todo del tibial posterior y del extensor del dedo gordo. Des esta manera hemos corregido de una manera satisfactoria el alineamiento del pie y sobre todo lo haremos funcionar adecuadamente. Como podéis ver en las imágenes parecen dos pies diferentes. Yo animo a todos los que tienen Charcot-Marie-Tooth, tanto adultos como niños, que corrijan las deformidades que padecen por culpa de esta enfermedad neurológica tan extendida.

 

 

May 27

Cuando “te dejas la piel” con los pacientes

Queridos lectores:

A petición del Dr. Fernando Noriega,  me complace introducirles en la fisioterapia que, más allá del formalismo académico, se muestra como un estilo de vida y nos relaciona, de una manera muy directa, con las personas y familiares que tratamos día a día.

Al atender un paciente  por primera vez,  a pesar de venir diagnosticado en la mayoría de casos, siempre intentamos que explique de nuevo su historial médico. Es un espacio en el que no existe nada más importante que su problema. Resulta sorprendente cómo, escuchando y realizando una buena exploración, el cuerpo nos va desvelando sus limitaciones y anomalìas físicas. Una vez tenemos claro dónde debemos actuar, entran en escena las manos. Prodigios de la naturaleza que, con un buen entreno, detectan irregularidades bajo la epidermis y son, sin duda alguna, el arma secreta de todo fisioterapeuta manual.

Cuando los pacientes reconocen que este trabajo “tan artesano” produce resultados muy alentadores, es de agradecer,  y es que, si pones el corazón, te entusiasmas y “te dejas la piel”,  la profesión de fisioterapeuta te enaltece.

Director de Fisiovital

Josep Ramon Baró

Fisioterapeuta.

May 23

Nuestros tratamientos traspasan fronteras: pilón tibial más síndrome compartimental que vino de Costa Rica

Nuevamente ponemos todo nuestro conocimiento, experiencia y resultados satisfactorios, para poder solucionar la secuela de una fractura de pilón tibial, en un paciente que tuvo un accidente de tráfico en su país Costa Rica. Este paciente tuvo un politraumatismo con una fractura de pilón tibial tipo OTA-C, clasificación de la Orthopaedic Trauma Association, quizás la más grave de las que hay, además de un síndrome compartimental de los músculos del compartimento posterior profundo de la pierna. Como siempre fue tratado por una practica que a mi juicio es errónea , que es colocar un fijador externo monotubo y reparar la fractura del peroné. Esto si no va seguido de una reconstrucción de la fractura, siempre da malos resultados con la perdidas de la articulación del tobillo.

Este paciente ha venido a IICOP desde su país, con una importante deformidad en equino varo del pie y rigidez de las articulaciones del tobillo y Chopart, sin poder apoyar el pie. Las opciones de tratamiento que le ofrecían eran muy limitadas, una posible artrodesis de tobillo, acortando la tibia, lo que daría una pérdida de longitud de la pierna y la consiguiente cojera, siendo esto el tratamiento final. Como me decía hace unos meses un directivo de una empresa que comercializa las prótesis de tobillo Salto “el problema es que para muchos traumatólogos el final de una artrosis de tobillo es la artrodesis, porque no conocen los buenos resultados de las prótesis”

El paciente que ha venido desde el otro lado del Atlántico, desea que la artrodesis no sea el punto final de su tratamiento, es un hombre joven, emprendedor y sobre todo muy luchador. Nosotros intentaremos darle la posibilidad de que el tobillo se vuelva a mover. ¿ Pero cuál ha sido nuestra estrategia de tratamiento ?

El pasado jueves iniciamos la operación corrigiendo el varo y adicto del antepie a partir de la parte media del pie, separando el tibial posterior de su inserción, este músculo estaba totalmente fibroso y si movilidad. Después iniciamos la reconstrucción del tobillo. que estaba en una situación lamentable, ya que el astrágalo estaba rotado hacia lateral y sobre todo el maleolo anterior de la tibia no existía, casi las dos terceras partes del pilón, no servían para nada ya que era una amalgama de tejido fibroso, cartílago y hueso, o sea un tejido de mala calidad para lograr la fusión. Por eso decidimos retirar todo ese tejido , no quitar longitud a la tibia y reconstruir con la parte interna de la cesta iliaca toda la cortical anterior de la tibia.

Además la parte posterior del pilón estaba en dorsiflexión por lo que tuvimos que alinearlo adecuadamente. Una vez fijados los fragmentos de hueso trasplantado, alargamos el tendón de Aquiles y procedimos a estabilizar la fusión mediante tornillos de osteosintesis, colocando el posterior llamado “home run screw” por su dificultad de colocar, parecido a la jugada más complicada del besibol. Después seguimos con una placa de osteosintesis anterior, para finalizar preservamos el peroné. ¿Por qué esto?, pues muy importante al preservarlo, podremos dentro de uno o dos años, colocarle una prótesis de tobillo, esto es, retirar la artrodesis de tobillo ya consolidada , tener un hueso de buena calidad, para después poder implantar una prótesis hecha a medida, con la que esperamos recobre la movilidad del tobillo.

Siete horas de trabajo, que han dado su fruto. La foto que cuelgo hoy es un poco fuerte pero espero no dañar la sensibilidad de mis lectores, si es así les pido perdón.

Hasta pronto

May 16

12 horas de cirugía para tratar un pie con Neurofibromatosis

Desde luego cada vez nos vamos superando, no solo en el tiempo que dedicamos para poder reconstruir un pie, si no en la dificultad de los casos con los que nos metemos. La neurofibromatosis es una enfermedad hereditaria caracterizada por cambios en el sistema nervios, músculos, huesos y piel, produciendo neurofibromas que son tumores en los nervios periféricos por proliferación anormal de las células de Schwann, además de aparición de manchas en la piel.

Este paciente es un hombre joven, operado múltiples veces, tanto en nuestro país como en la Clínica Mayo en Estados Unidos, sin haberle solucionado el problema de su pie, e incluso dejando un pie demasiado rígido y mal alineado, además de no retirar los neurofibromas. La pierna y el pie estaban severamente deformados pero lo peor de todo es que los músculos soleo y gemelo no funcionaban, lo que le producía un pie calcáneo a consecuencia del cual tenia un úlcera en el talón por una mala distribución de la carga, como pasa en algunos casos de mielomeningocele.

El pasado viernes, a las diez de la mañana empezamos en el quirófano número uno de la Clinica Santa Elena, dos equipos de cirujanos el de Alex Lovic y el equipo de IICOP. El abordaje de la lesión fue complicado por la cantidad de cicatrices que presentaba y sobre todo por la deformidad de la anatomía que nada se parecía a la real. Aíslamos el paquete vasculo-nervioso, con un nervio tibial posterior, que más parecía un ciático por el tamaño que tenia, poco a poco se disecó el nervio y la arteria y vena  adyacentes, para seguir con la retirada de todo el tejido neurofibromatoso y la úlcera en el talón. Todo esto nos tomo casi cinco horas, a continuación pasamos a aislar los músculos gemelo y soleo, que estaban muy fibrosos posiblemente secundarios a un síndrome compartimental sufrido tras alguna de las cirugías previas. Seguimos aislando los músculos del dorso del pie y los peronés, que nos iban a servir como motores para una vez transferidos fijarlos al tendón de Aquiles. Cuando ibamos por la sexta hora de cirugía, abordamos la parte ósea de la cirugía que consistió en echar abajo la fusión de retropie que tenia y levantar con un injerto óseo el astrágalo a modo de Lambrinudi reverso, además de alinear el pie a partir de la zona de la articulación de Chopart, lo que nos corregía el mal alineamiento del pie. Hecho esto trasplantamos todos los tendones aislados a la parte posterior suturandolos al tendón De Aquiles. Lo más complicado vino con una cosa muy típica de la neutrofibromatosis, que era las hemorragias, empleamos varias horas para controlarla, cerramos la piel y enclavamos los huesos con el pie corregido.

Después de doce horas de cirugía, siete médicos y dos instrumentistas, seis bolsas de sangre y siete de plasma, conseguimos corregir este grave problema, devolviendo al paciente un tobillo y pie bien alienado y habiendo retirado los neurofibromas y el exceso de pie. Como me decía ayer un familiar del paciente, cuando salimos de la cirugía, íbamos encorvados por el agotamiento. En el caso mío era lógico después de operar el lunes un pie de Charcot y una secuela de pilón tibial, el miércoles una descompresión anterior y posterior de tobillo también por secuela de un pilón tibial y una corrección de dedos, siguiendo el jueves por la reconstrucción en un paciente de una secuela de fractura de ambos calcáneos y una artrolisis subastragalina. Esto fue como la guinda del pastel. Al final cansados pero contentos salimos del hospital a las 22: 50.

Una de las cosas que más me sorprendió y me produjo satisfacción, fue en el parking al despedirnos todos los que estuvimos en esta cirugía uno de los residentes de plástica que se llama Sergio, me dio las gracias. Yo me acerqué a él y le dije: ¿Por qué me das las gracias?, el me contestó: porque he estado en otras cirugías como esta y te agradezco que seas tan valiente de afrontar estos retos y tratar este tipo de problemas

Os confieso que me lleno de satisfacción no solo conseguir curar al paciente si no este último agradecimiento.

Os enseño como era el pie antes y después de la cirugía. Sorprendente !!!!!

May 10

Por qué debemos reconstruir los pies deformados en los niños?

Son muchos los pacientes pediátricos que vemos en el Instituto con pies muy deformados, por causas diversas como pueden ser Charcot-Marie-Tooth, parálisis cerebral, artrogriposis, osteogenesis imperfecta, pies equino varos o pies paralíticos convexos valgos por mielomeningocele, síndrome de Marfan y un largo etcétera de deformidades surgidas de síndromes o enfermedades poco frecuentes, algunos acompañados de retraso mental. En todos estos casos hay muchas reservas, por parte de muchos colegas en tratar a estos pacientes porque como muchos no andan y están en sillas de ruedas o bien su retardo mental indica el no tocarlos. Nada más lejos de la realidad actual, en todos estos casos es necesario reconstruir estos pies por dos motivos, primero porque unos pies bien alineados ayudan a que los niños puedan empezar a caminar y lo hagan sin dificultad y en los niños que no caminan, porque los pies deformados generalmente en varo y en equino hacen que puedan aparecer úlceras en la parte externa del pie. Estos pies nunca van a tener una tamaño o una función normal, pero de esta forma les ayudamos a que su calidad de vida mejore notablemente. Mirad estas fotos de un niño de 10 años con Charcot-Marie-Tooth son terribles.

Hoy he hablado con dos madres con hijos pequeños afectados uno por parálisis cerebral y otro con una artrogriposis varias veces operado sin éxito, las dos estaban desesperadas porque los centros a los que habían llevado a sus hijos, no paraban de consumir pruebas y pruebas muchas de ellas absurdas, para concluir que al final no se podía hacer nada para corregir las deformidades que tienen los niños

Como se hace estos procedimientos de reconstrucción? básicamente lo que se trata es que el pie este alineado, esto se consigue mediante artrodesis de la articulación de Chopart y el trasplante de músculos como el tibial posterior al dorso del pie, en forma de un split, además de realizar alargamiento del tendón de Aquiles. De esta forma hemos corregído muchos pacientes, alguno de ellos venían con unas terribles úlceras en los pies o bien usaban férulas como los dafos que producían muchos problemas para caminar.

A los padres de niños con estos problemas les digo: NO TENGAIS MIEDO, la calidad de vida de vuestros hijos puede mejorar espectacularmente cuando tengan unos pies alineados. Los resultados obtenidos en nuestros pacientes son excelentes. Por eso os animo a que echéis el “resto” como los toreros y pongáis a vuestros hijos en manos de médicos especializados como los que trabajamos en IICOP.

Os muestro algunos casos de niños que han corregíos sus deformidades gracias a sus procedimientos