Nov 30

La INNOVACION en la reconstrucción de los pies equino-varos espásticos, que son tratados de forma poco eficaz.

Alguno de mis lectores pueden pensar que soy muy insistente con ciertos temas, pero la realidad de muchos de estos pacientes es realmente triste, porque no son tratados desde mi punto de vista de forma adecuada en nuestro medio. Bien porque muchos de ellos son “abandonados” a tratamientos de rehabilitación, que a pesar del interés de muchos profesiones de este campo, los resultados son a veces muy pobres, y este caso es uno de ellos. Por otro lado cuando muchos colegas de especialidad se enfrentan a estos pacientes, no tratan de indagar si existen nuevos tratamientos y les indican una artrodesis (fijación) del tobillo, como el caso de esta paciente de 21 años.

Yo me encuentro con muchos obstáculos todos los días tratando este tipo de pacientes, que vienen con unas ideas absurdas que les han imbuido, pero realmente no me detengo ni me asusta contar a los pacientes que acuden al IICOP, que la mayor parte de estas indicaciones no son funcionales, para mi la innovación consiste en decir NO 1.000 VECES, a tratamientos anticuados.

El caso de Sandra, es el compendio de todas estas cosas que os he dicho. Tuvo un accidente de moto aparentemente banal, le dijeron que tuvo un esguince, pero la realidad es que a los pocos días su pie se empezó a deformar tomando una posición en equino-varo con espasticidad. Fue sometida a revisiones por traumatologos, rehabilitadores, neurólogos, electrofisiologos , psiquiatras, fisioterapeutas etc.. sin ningún resultado satisfactorio. Cuando veáis el video de como estaba cuando nosotros empezamos el tratamiento, su estado era lamentable, después apenas podía andar si no era con ayuda de dos bastones o de dos personas. Inicialmente la pusimos un tratamiento con Botox para evaluar la respuesta de los músculos. Estos bajo la acción de este medicamento se relajaron y se produjo una mejoría parcial de la posición del pie. Pero al cabo de tres meses, la deformidad se reprodujo de una forma bastante violenta.

Por eso, como decía Steve Jobs “la creatividad esta basada en el arte de conectar conceptos diferentes entre si para crear algo nuevo” , aunamos los conocimientos sobre cirugía reconstructiva, cirugía de pacientes neurológicos y los principios básicos de alineamiento de los miembros inferiores, consiguiendo crear un nuevo procedimiento de reconstrucción de este tipo de pies neurológicos, sin sacrificar el tobillo, manteniendo su movilidad y corrigiendo el alineamiento y la función, mediante el transplante tendinoso. Como podéis ver en este video al cabo de 4 meses de operación el resultado es espectacular y la paciente ha vuelto a caminar sin muletas y con un pie corregidoy con su tobillo movil. Creo que merece la pena ver el video para poder comprender lo que escribo en este post.

Nov 26

Una sonrisa bien vale haber corregido el pie equino de este niño, su vida ha cambiado

La corrección de los pies equinos a veces son un reto para un cirujano ortopédico dedicado a reconstruir pies y tobillos, tanto de adultos como de niños. El caso de este paciente ya os lo he contado en otro post y desde luego que fue un reto, ya que si se viera desde el plan simplista se podría pensar que se podría haber arreglado con un alargamiento del tendón de Aquiles. Pero no fue así fue mucho más complicado de lo que podría aparentar.

Hoy ya con su pie corregido y plantígrado puede caminar normalmente. Si veis este dibujo que me ha hecho el mismo se pinta con el pie en equino antes de la operación y como se ve después de la corrección, si observáis no solo ha pintado el pie en posición normal, si no que donde antes no había una sonrisa ahora la hay. Creo que esa sonrisa para mi supone una gran satisfacción, ya que es la manifestación de que le hemos curado definitivamente su lesión, pero además porque nuestros sistemas de tratamiento son muy eficaces y solucionan problemas que otros no son capaces de encontrar una reparación completa.

Como os dije anteriormente, la solución no solo pasó por alargar el tendón de Auiles, modificar la posición de los huesos del retropie, si no además transponer otro músculo al dorso del pie para que el niño pueda levantar el pie por si solo, ya que cuando solo contaba tres años sufrió una sección completa del tibial anterior, que al no ser tratada adecuadamente, derivó en un pie equino muy severo y además rígido.

Ahora una vez conseguido nuestro objetivo de lograr que el pie funcione equilibrado, nosotros también sonreímos y estamos muy contentos con el resultado. Podeis ver en este video como era antes y después de la operación como camina.

Hasta el próximo post.

Nov 20

La rotura de los tendones de los peronéos, una lesión poco frecuente pero muy dañina

No es de las lesiones que veamos con más frecuencia, pero os aseguro que son de las que más incordian a las personas que la padecen y es la rotura de los tendones peronéos. El tendón del peronéo lateral corto es el que mas frecuentemente se rompe ya que al estar más próximo al peroné es el que más se lesiona. ¿Y como ocurre esto? pues suele ocurrir por dos motivos bien porque el retinaculo (ligamento que sujeta los tendones a los huesos) se va dando de si, generalmente por torceduras del tobillo o por una mal rotación de la tibia distal. La presencia del acortamiento del gemelo también ha sido un factor determinante ya que nosotros hemos visto como todos nuestros pacientes tratados tenían el gemelo acortado.
Un vez que los tendones no están sujetos de forma suficiente por el retináculo, el tendón se sale de su posición y salta sobre el borde del maleólo externo y acaba desgajandose sus fibras. Otro caso es cuando el canal del peroné es poco profundo y los dos tendones se salen de su posición.

La reconstrucción de esta lesión es relativamente sencilla, ya que es preciso limpiar los tendones rotos e incluso suturarlos sobre si mismos, para luego recolocarlos en su canal y sobre todo reparar el retináculo generalmente con ayuda de unas fibras del tendón de Aquiles. En los casos en que el canal sea poco profundo, este se puede profundizar sin que pierda sus cualidades y así poderse alojar los dos tendones de forma holgada. En todos los casos nosotros alargamos el gemelo para quitar una de las causas que al ayudado a lesionar estos tendones.

En los casos que se rompa de una forma muy importante el tendón, este músculo se puede suturar al tendón del músculo peronéo lateral largo, que actúa sinergicamente con el corto. Si se rompieran los dos tendónes, estos se reparan con tendones de los músculos del compartimento posterior de la pierna que funcionan francamente bien en esta posición.

Como veis tenemos soluciones avanzadas para solucionar problemas tendinosos en el pie.

Nov 14

¿Por qué no corregir los pies equino varos espásticos en pacientes que han sufrido un accidente cerebro vascular? Mi batalla contra las férulas antiequino continua

Hace unos meses puede ver a un paciente que había sufrido un grave accidente de tráfico, que le provocó un traumatismo cráneo encefálico severo, junto con otras lesiones. Después de varios meses en la UVI, se le dio el alta, habían salvado su vida, pero él no hablaba y tenia algunas de sus funciones afectadas, entre otras la capacidad de caminar por tener sus pies en equino varo por espasticidad. Su admirable esposa, con un coraje a prueba de bomba y sin tener ninguna relación con la medicina me decía: “Yo estoy segura que si pongo de pie a mi marido todas sus funciones mejoraran”, ella despertó en mi una gran admiración, porque tenía toda la razón.

También me contó que los médicos que la habían visto anteriormente, le habían dicho que su marido no tenía tratamiento y que se podría intentar cortar el tendón de Aquiles y colocarle unas férulas antiequino o DAFOS. Ella tenía toda la razón del mundo, ya que a los pacientes que tienen un traumatismo cráneo encefálico o un accidente cerebro vascular, son tratados por neurólogos, pero muy pocas veces por traumatólogos y evidentemente los primeros no suelen conocer que estos pies se pueden y se deben corregir, para devolver una vida normal.

¿Cuando se deben hacer estas correcciones? pues normalmente a partir de los 6 a 9 meses de la lesión, se les suele valorar sus músculos mediante la tabla de Ashworth y por la escala de deambulación funcional. Una vez hecha la valoración, la deformidad en equino se puede corregir con alargamiento del gemelo y soleo o bien del tendón de Aquiles, como estos músculos por la espasticidad suelen ser débiles en algunos casos se les suele transplantar el flexor largo del dedo gordo. El varo se corrige mediante el trasplante del tibial posterior al dorso del pie y del tibial anterior a la parte externa de este. Y por último la hiperextensión del primer dedo mediante el transplante del extensor del dedo gordo al tibial anterior. De esta forma podemos conseguir un pie plantigrado y sobre todo en la mayoría de los pacientes evitar el uso de las anticuadas férulas antiequino como las Dafos.

Como veis nuestro Instittuto es un centro de referencia en España como fuera, para el tratamiento de pacientes con lesiones de los pies por lesiones o enfermedades neurológicas, el mal alineamiento del pie, como los pies equino cavos varos producidos por Charcot-Marie-Tooth y por distrofias miotonicas o síndrome de Curschmann-Batten-Steinert, pueden ser tratados con éxito, corrigiendolos completamente para que sean totalmente plantígrados y que no tengan que utilizar férulas antiequino como los Dafos etc..

Aquí podéis ver unos pies con síndrome de Steinert para que veáis como son las deformidades.

Nov 07

Hemos peleado como “leones ” con este paciente de Venezuela con pie de Charcot, pero al final lo hemos corregido completamente

Mirad este video antes de leer el post, veréis que el título que he puesto es correcto

Es cierto o por lo menos yo tengo esa sensación de haber luchado como “leones” con este paciente, que ya os lo presenté hace pocos meses en el post que titulé “Un nuevo paciente de Venezuela, con un terrible pie de Charcot por diabetes” . Empezamos como os conté colocando un fijador externo a modo de distractor para así poder reducir la la luxación que tenia del tobillo y que le hacia andar como habéis podido ver en la primera parte de este video. A los pocos días le operamos y reconstruimos su pie colocando un bolt en su pie y además un clavo intramedular de tobillo para estabilizar este. Bien pues tuvimos problemas con una herida en la tibia y que no cerraba por lo que hubo que cerrarla también por una pequeña cirugía. Los problemas no se terminaron ahí, ya que debido a la mala calidad del hueso de la tibia, se fracturó a través del agujero de uno de los tornillos de bloqueo del clavo intramedular.

El resultado fue una fractura de tibia con un tercer fragmento posterior, como veis la naturaleza de este paciente nos volvía a poner a prueba, ¡aceptamos el reto! y le colocamos temporalmente una inmovilización con un cruropedico de fibra de vidrio. Asi lo tuvimos unas semanas, hasta que decimos apostar fuerte para curar al paciente y a primeros de septiembre le volvimos a operar para extraerle el clavo intramedular de tobillo y le colocamos uno desde el calcáneo hasta la parte proximal de la tibia, además de realizarle un injerto de hueso tanto en el tobillo como en el foco de fractura.

A los veinte días de la última operación el paciente ya andaba, sus heridas completamente cerradas y como habéis visto en el video hemos salvado su pie y su pierna, a la cual ya le habían dicho en su país que la única solución era amputarla. Tanto la insistencia de su familia, el coraje de su mujer y el conseguir superar ese reto que se nos ponía delante, es lo que ha hecho que podamos salvar el pie de este paciente. Cuando algunos pacientes me comentan que al visitar a otros colegas que se dedican a reconstruir pies y tobillos, le dicen mi nombre, la respuesta de estos suele ser siempre la misma, diciendo que soy muy agresivo tratando a mis pacientes. Yo les diría que confunden agresividad con arrojo, o como dicen mis compañeras de trabajo, con valentía, yo no sé si soy valiente o no , lo que si sé, es que pongo todo mi conocimiento y experiencia para tratar este y otro tipo de pacientes. Y consigo curarles satisfactoriamente.

Ya han pasado varias semanas y el paciente y su familia han vuelto a Venezuela para seguir su recuperación. Estoy completamente seguro que si sigue las pautas que le hemos dado y controla su diabetes se curará completamente con tantos y tantos pacientes con pie diabético de Charcot que han confiado en nuestros tratamientos para volver poder a caminar yacer una vida normal con sus dos piernas. Antes de irse me pidieron hacerse una foto conmigo, como sabéis estas cosas me encantan y desde aquí les mando un cariñoso saludo, hasta el otrolado del Atlántico.

Nov 06

La niña ya es feliz, con su pie equino-varo-adducto neurológico corregido

Hace más de dos meses os contaba el caso de Estefanía, que tenía un pie equino varo adducto, producido por la extirpación de un tumor en la columna vertebral y que trajo como secuela una parálisis parcial de los músculos de la pierna y el pie. La niña había sido operadas sin éxito por un medico de Valencia y la situación de ella era realmente mala, por la deformidad de sus pies y la dificultad para caminar. Además de la utilización de Dafos lo que la producía también dolor en los pies.

Pues bien han pasado casi cinco meses desde la operación y la niña tiene un pie izquierdo bien alineado que le permite caminar normalmente y sin que tenga que utilizar los Dafos. En el pie derecho, la deformidad es diferente ya que por efectos de la cirugía previa se le ha provocado un pie plano valgo que posiblemente se lo corregiremos en próximo año, para de esta forma conseguir que tenga unos pies equilibrados y bien alineados.

Descarga la Guía del Paciente de Charcot Marie Tooth pinchando aqui

Son numerosos los pacientes con lesiones neurológicas que tratamos, muchos de ellos pediatricos, con parálisis cerebral, mielomeningocele, artrogriposis, síndrome de Steinert o de Kugelberg-Welander, etc. Hace unos días me escribía un padre desde Badajoz pidiendome que viera a su hija con Charcot-Marie-Tooth que ya había sido operada en un hospital pediatrico de Barcelona con un resultado poco satisfactorio, o el caso de otro paciente de Jaén con la misma enfermedad neurológica a la que habían operado a la edad de 13 años fijandola el tobillo. Realmente es preciso que se cambien muchos conceptos sobre el tratamiento de estos pacientes, ya que se pueden corregir muchos de estos problemas sin tener que recurrir a procedimientos tan absurdos y anticuados. Conociendo este tipo de pacientes y con experiencia siendo un buen “transplantador de tendones”, se puede conseguir unos resultados como el que os muestro en este video del antes de la cirugía del pie izquierdo y del después tan solo a los cinco meses de la operación.

Nov 06

Alberto Díaz Mejias, sus sueños se han cumplido al colocarle una prótesis de tobillo a su hijo

Alberto Díaz Mejias falleció hace unos meses y era el padre del paciente que hemos operado hace dos días, en la Clínica Santa Elena. Este paciente tuvo un accidente hace diez años a consecuencia del cual sufrió una fractura de pilón tibial y de astrágalo. El tratamiento inicial que se le aplicó fue un autentico fracaso , ya que perdió el maleolo anterior de la tibia y el astrágalo que tuvo una necrosis parcial quedó tan ensanchado que no cabía en la pinza que hace la tibia y el peroné.

Alli comenzó un duro peregrinar por médicos y hospitales, donde no daban solución a su problema y cada vez su capacidad de caminar se iba limitando cada vez más. Fue el padre del paciente quien le dijo que viniera a Madrid al IICOP, para vernos y tener una opción diferente a la que le daban que era realizar una artrodesis de tobillo. El paciente con 33 años llegó a pensar en realizar esta operación, pero fue su padre quien ya muy enfermo y unos días antes de morir le vuelve a decir que me visite porque está seguro que le podríamos solucionar la grave lesión que tenía en el tobillo izquierdo y que poco a poco iba limitando su vida laboral y familiar.

En un hospital de  Sevilla con nombre de romeria que sea hace en una aldea de Huelva, le dijeron que no se le podía poner una prótesis de tobillo y la fijación de la articulación era la única solución, no se si porque es joven o porque es un tobillo que estaba en malas condiciones.

Bueno la realidad era bien distinta ya que en lo que quedaba de astrágalo era un hueso de buena calidad y suficiente superficie ósea para poderla colocar, donde daban por perdida la articulación subastragalina, nosotros la pudimos salvar, ya que solamente estaba rígida. Si es por la edad, nuestro avanzados criterios nos han demostrado que las protesis de tobillo se pueden colocar en gente joven, lo único que deben de tener claro es que su protesis habra que revisarla dos o tres veces a lo largo de su vida. Como os he dicho hace dos días le hemos operado realizando primero un alargamiento del tendón de Aquiles de casi 4 centímetros, también para alinear el pie que estaba en varo lo corregimos mediante una osteotomía (corte del hueso) de lateralización del calcáneo para darle al talón una posición en valgo y por último fuimos a colocar la prótesis. Como las superficies de la tibia y el astrágalo eran muy anómalas, realizamos los cortes principales de estos huesos con una sierra y a ojo, esto es, sin utilizar ninguna plantilla, colocamos los componentes de prueba y de allí la prótesis definitiva una Salto talaris, uno de los cuatro tipos de prótesis admitidos por la FDA americana, y que tiene dos componentes.

Os muestro el video que tomamos una vez colocada la prótesis la excelente movilidad que tenia el tobillo. Aquellos que no veían la posibilidad de colocar una prótesis en este tobillo se equivocaron. Yo espero que  todo vaya bien y que dentro de unas semanas la recomendación que hizo su padre unos días antes de morir, sea el final de 10 años de dolores y limitaciones, pudiendo volver a tener una vida normal en Sevilla.

Nov 01

Corrección de pie equino varo por Charcot-Marie-Tooth.Se acabaron las férulas antiequino

Esta semana pasada recién llegados de Seattle, hemos tenido que corregir dos pies equino varos en dos pacientes diferentes pero afectados por la misma enfermedad el Charcot-Marie-Tooth, las dos mujeres, una de ellas de 33 años y con una severa afectación de ambos pies y manos. María podemos llamarla así, había sido tratada en un hospital publico y caminaba con estas dos férulas antiequino que podéis ver en estas fotos y que no solo corregían el problema si no que además le producían rozaduras en diversas partes de los pies. La otra paciente es hermana de un varón que padece la misma enfermedad y que empezamos operando sus pies en mayo y hemos terminado en septiembre.

Ambas tenían una importante deformidad en equino y varo, con todos los dedos deformados al reclutar los músculos extensores de los dedos para levantar el pie. Realmente eran casos difíciles con los pies muy dañados y sobre todo con pacientes muy cansados de caminar  mal, con dolor, con limitaciones en sus vidas y sobre todo en el caso de María harta de utilizar las horribles férulas antiequino.

Cuando reconstruímos estos pies no solo consiste en tocar los huesos, si no lo más importante es hacer que funcionen y esos solo se consigue si hacemos lo más importante que es transferir los tendones de los músculos que funcionan a los tendones de los que no funcionan, lo que se llama transplante o transferencia muscular. ¿Sabeis una cosa? el otro día me contaban que en una sesión clínica de un hospital público el responsable del servicio ante un grupo de residentes, cometió la insensatez de decir con vehemencia “que los trasplantes tendinosos no funcionan en los adultos”, la verdad es que el mismo se descalificó porque quedó en evidencia su ignorancia y su falta de puesta al día en la cirugía de los pacientes neurológicos.

Descarga la Guía del Paciente de Charcot Marie Tooth pinchando aqui

Como podéis ver en este video de un paciente adulto con Charcot-Marie-Tooth, como no solo se ha reparado su alineamiento, si no que funcionan perfectamente los músculos transplantados como es el tibial posterior, que le permite levantar el pie, que antes no podía. También podéis ver como el otro pie no se levanta porque todavía no lo habíamos operado. Esta es la mejor prueba de que nuestros sistemas de tratamiento funcionan y dejan anticuadas las teorías de que no funcionan los trasplantes tendinosos en los adultos, o que en los pies neurológicos lo único que se puede hacer es fijar el tobillo para que el pie no se caiga.

Os enseño unas fotos de estos paciente operados, perdón si impresionan un poco los tendones extraídos, pero supongo que mis lectores tanto los que son médicos como los que no lo son, lo comprenderán.