Mar 28

La reconstrucción de un antepie con artritis reumatoide, en una paciente fumadora

Bueno, no es el mejor panorama operar a una paciente con artritis reumatoide y además una fumadora irredenta. Las pacientes con artritis reumatoide y digo “las” porque la mayoría son mujeres afectadas por esta enfermedad, son pacientes bastante delicadas, ya que cuando llegan para que les reconstruyamos los pies, llevan largos años de evolución de su enfermedad, con lo que ya tenemos varios handicaps como son la presencia de una osteoporosis que produce en algunos casos fracturas por estrés de los metatarsianos como un caso que operamos hace poco en una chica con artritis reumatoide juvenil. Además como llevan muchos años tomando medicación como Metrotexate y corticoides, tienen una piel muy fina, lo que nos produce a veces problemas para el cierre de las heridas quirúrgicas, pero tengo que deciros que nunca ha sido un inconveniente porque todas las heridas quirúrgicas se han cerrado sin problemas.

Pues aparte de estos pequeños problemas de los pacientes con artritis reumatoide, el caso que os traigo hoy, también tiene otro inconveniente y es que es una paciente muy fumadora, esto es un problema importante ya que el tabaco es un gran inconveniente para la consolidación de los huesos. Hay estudios publicados en revistas como Journal Bone and Joint Surgery, donde estadísticamente se demuestra como los fumadores, tienen un 20 % más de complicaciones que un paciente no fumador, sobre todo porque produce un retardo en la consolidación de las ostetomías o de las fusiones de los huesos.

Esta paciente presentaba una severa deformidad del antepie, no reducible con afectación de los dos primeros dedos, sobre todo el primero. Muchos casos de estos hay colegas que lo que hacen es realizar una extirpación de la base de la falange, o sea un operación de Keller, pero esta operación siempre me ha parecido un disparate, porque corrige amputando y creo que esa no es la vía para reconstruir un antepie. Nosotros hemos utilizado la siempre versátil operación de Lapidus, que con su versatilidad nos permite corregir todas las deformidades del primer dedo, preservando la articulación metatarso-falangica y devolviendo la movilidad de esta. Por supuesto que le alargamos el gemelo ya que como sabréis mis lectores, esta es la causa que produce más problemas en el pie y que en ella estaba claramente acortado. Para terminar acortamos el 2º metatarsiano, de forma que su longitud este en armonía con el resto de los metatarsianos y por último le hicimos una intrínsicoplastia y una sustitución de extensores para corregir un dedo en garra.

Como veis el resultado ha sido muy satisfactorio y esperemos que el tabaco no nos de muchos problemas. El video muestra como caminaba la paciente antes de operarla.

Hasta pronto.

Mar 24

Me gusta tratar pies cavo varos en casos de enfermedades como Roussy-Levy, Dejerine-Sottas o Charcot-Marie-Tooth

Os sorprendería saber que estas enfermedades que aparentemente son raras, se dan con más frecuencia de lo que se podría esperar, quizás las dos primeras sean menos frecuentes, pero el Chacort-Marie-Tooth es frecuentisimo. Todas las podemos englobar dentro de lo que se llaman Neuropatias hereditarias motosensoriales, afectando a distintas partes del cuerpo, pero en lo que respecta a nosotros, afectan de una forma muy importante a los pies y piernas, dificultando mucho la capacidad de caminar de las personas que lo padecen.

Es curioso como alguno de estos pacientes pueden caminar con unas horribles botas ortopédicas, que llevan desde la infancia como si fuera una condena a cadena perpetua. Os sorprendería ver, como algunos de ellos al entrar en la consulta del IICOP, caminando por sus propios medios aunque con dificultad, cuando les pido que se quitan las botas, son incapaces de dar una paso descalzos, necesitando a veces la ayuda de dos personas para dar un paso.

Lo podréis ver en el caso de uno de nuestros pacientes con la enfermedad de Dejerine-Sottas, como necesita de la ayuda de dos personas para poder dar unos pasos, típico de lo que se denomina Ataxia de la marcha y que es una falta de coordinación de los movimientos. Por desgracia estas enfermedades empiezan en la infancia y muchas veces no son diagnosticadas adecuadamente o como mucho se limitan a colocarles unas férulas antiequino o unos Dafos y mucha fisioterapia que en la mayoría de los casos les mejora levemente.  Realmente esta edad y la adolescencia, son las mejores edades para corregir muchos de estos defectos, ya que las deformidades se pueden tratar más fácilmente que en los adultos, realizando trasplantes tendinosos y osteotomías de los huesos del pie o de la tibia , para alinearlos y conseguir unos pies plantigrados, que les dé estabilidad y mejore la capacidad de caminar sin aparatos.

Cuando son adultos por supuesto que los podemos corregir, no es infrecuente que familias afectadas con este problema, sean operadas por nosotros para poder alcanzar una calidad de vida que no tienen. Uno de los últimos pacientes que he visto con Charcot-Marie-Tooth, es un adulto y vino a verme porque su pies eran cavo varos y él desconocía que la deformidad que tenía era provocada por esa enfermedad. Cuando se lo dije, vi en su cara una rictus de perplejidad, pero cambió de alegría cuando le enseñé que podíamos curar su pie mediante los procedimientos innovadores de la Neuro-Ortopedia.  En los casos mas avanzados de Dejereine-Sottas y Roussy-Levy, también podemos conseguir mejorar su marcha y que vuelvan a caminar mejor. Como podéis ver en estas fotos, la diferencia de un pie que ha sido operado y el otro sin operar, son completamente diferentes.

Os enseño vídeos de pacientes nuestros para que veáis con que dificultad caminan y podáis comprender por qué todos los miembros de IICOP luchamos por sacar a estos pacientes de la situación que tienen y hacerles la vida más fácil y más feliz. A mi personalmente me encantan estos pacientes y soy feliz cuando una vez operados les veo andar, no hay mejor premio en la vida de un médico que el agradecimiento de los pacientes que les has devuelto la capacidad de caminar.

Mar 19

Todo un largo día para reconstruir una secuela de fractura de ambos calcáneos, uno de ellos con parálisis muscular. Uno más de mis pacientes catalanes

Cada día son más los pacientes catalanes, que nos confían el tratamiento de  sus lesiones de tibia, tobillo y pie, a los profesionales del IICOP y Fisiovital. La mayoría de ellos son casos desesperados, complejos y generalmente tratados de forma inadecuada. Y esto se debe a que no se aplican las innovadoras estrategias de reconstrucción que utilizamos nosotros, con lo que los resultados son a veces malos y poco satisfactorios para los lesionados. Cuando hay un problema de tobillo la indicación final suele ser una artrodesis y si es del pie lo mismo fijarlo, hasta dejarlo hecho un “tarugo”.  Hoy mismo he recibido un correo electrónico a modo de S.O.S., de otro paciente de Barcelona al que veré mañana en el que me escribe lo siguiente:

“me han operado hace 4 meses del tobillo tenia artrosis y calcificaciones me pusieron cemento biologico me dijeron que quedaria bien pero la verdad es que lo tengo peor que antes lo tengo con menos movilidad estoy desesperado voy cojo no cojo musculatura ni fuerza me he gastado 11000 euros y no veo resultado me gustaría que me vieran si puede ser porque necesito caminar por mi trabajo necesito otra opinion ahh me operaron y me dijieron que quedaria como nuevo y la verdad es que estoy peor un saludo”

Bueno hace diez días operamos durante más de ocho horas y media a una paciente de la Ciudad Condal, que había sufrido un grave traumatismo hace ocho años, al caer desde una gran altura. Entre otras lesiones se fracturó la columna vertebral a nivel del sacro lesionandose la raíz S1, que inerva a los músculos gemelo y sóleo lo que la produjo un pie neurológico con perdida parcial de la capacidad de despegue del pie, además de la pelvis y ambos calcáneos con unas fracturas con hundimiento. Las lesiones fueron tratadas, pero los calcáneos ni se tocaron. La consecuencia de ello fue unas secuelas muy graves que la incapacitaron para caminar normalmente, además con el agravante en el pie izquierdo de la lesión neurológica.

La paciente, como es frecuente en estos casos, tuvo varias visitas conmigo, sobre todo porque fue vista anteriormente en otro lugar y el criterio era radicalmente distinto al mío. Se le indicó hacerle una triple artrodesis y transferir el tibial anterior al tendón de Aquiles y nada más. Yo respeto sumamente las indicaciones de otros colegas, pero en este caso no las comparto.

Nosotros hemos reconstruido el calcáneo derecho, descomprimiendo la pared lateral del hueso, además de la calcáneo cuboidea, muy importante para preservar el mecanismo tipo Kardan que tiene la articulación de Chopart, después hemos cortado la tuberosidad posterior del calcáneo para bajarla y corregir el varo del pie, y le hemos fusionado la articulación subastragalina levantado el astrágalo para recuperar la inclinación de este, fijandolo todo esto con tornillos de osteosíntesis. En el calcáneo izquierdo no necesitamos cortar la tuberosidad posterior, ya que estaba menos hundido, pero si levantamos el astrágalo para alinearlo correctamente y evitar que su inadecuada posición bloqueara la dorsiflexión del tobillo.

La “guinda del pastel” fue el trasplante del músculo y tendón del Flexor largo del dedo gordo al tendón de Aquiles para mejorar el despegue del pie. Como veis no hemos fijado articulaciones que están sanas y tampoco hemos cogido el tibial anterior para trasponerlo al tendón de Aquiles, si no que hemos utilizado un músculo potente y más eficaz que el que le proponían.

Fueron 8,5 horas de trabajo y casi dos días para recuperarse del esfuerzo, pero como os redicho otras veces, mereció la pena.

Mar 13

Si se podía hacer una mosaicoplastia de astrágalo en su parte lateral y posterior !Nosotros lo hicimos¡

¿Y por qué digo esto? Pues porque el caso de este paciente es muy singular. Él ha venido desde Galicia, con una lesión osteocondral de dos años de evolución, en una zona muy poco frecuente y además de bastante mal acceso. Durante este tiempo el paciente tenia dolor desde el inicio de la marcha, ya os podéis imaginar que no corría, no saltaba, no hacia una vida normal. Pero lo más sorprendente es que había sido operados dos veces en su ciudad, sin que le arreglaran el problema.

Digo sorprendente porque muchos colegas mienten a sus pacientes y perdonadme estas palabras porque no las digo yo, si no son los pacientes que cuando les cuentas la realidad, se encuentran en una situación que induce a esta afirmación.

Este paciente fue operado mediante artroscopia de tobillo de la lesión en su parte lateral del astrágalo, por dos veces. La primera no le solucionó el problema, realmente en mi experiencia la artroscopia tiene poca utilidad en pacientes jóvenes con este tipo de lesiones, yo es un tratamiento que no suelo utilizar para tratar lesiones osteocondrales porque las perforaciones nunca producen un tejido con la suficiente resistencia mecánica para soportar el peso corporal. De hecho una gran cantidad de pacientes que vemos, vienen al IICOP, ya previamente operados mediante artroscopia y que siguen con dolor.

Luego lo que se publica o dice en los congresos hay que ponerlo en duda, porque nuestra realidad es diferente. Yo no quiero herir a nadie pero cuento lo que vivimos casi a diario. Pero lo peor que se puede hacer, es que después de la segunda operación le dijeron que no le hacían una mosaicoplastia porque la lesión estaba casi al margen del hueso y no se podía hacer. Esto realmente es lamentable, si no conoces una técnica y todas sus indicaciones no se debe de hacer esas afirmaciones, cuando realmente son falsas.

La realidad fue bien distinta, ya que la parte lateral de la tibia se pudo abordar de la misma manera que hacemos con el maleolo interno. Esto es, se puede cortar para acceder al astrágalo en su parte externa, la dificultad técnica reside en que hay que cortar también el peroné y preservar la arteria perforante peronea, pero una vez hecho esto, caes sobre la lesión y la puedes solucionar como nosotros hicimos hace unos días, resolviendo esta lesión de 1,6 mm de longitud y 8 mm de anchura. De esta forma solventamos el problema de este paciente, después de dos años de padecer dolor. Estoy seguro de que se recuperará y volverá a caminar sin problema.

La medicina es como una máquina de vapor, hay que echarla carbón permanentemente para que funcione. Si dejas de hacerlo, las técnicas innovadoras te sobrepasan y no llegas a conocerlas, cayendo en las afirmaciones falsas.

Mar 10

Los pies equino varos de la parálisis cerebral, un reto constante para un cirujano ortopédico

El otro día viendo las noticias en la televisión, salían varios niños con sentados en sillas de ruedas con claro aspecto de padecer parálisis cerebral, algunos de ellos por lo que pude ver tenían los pies en clara posición en equino varo. Mi pensamiento fue rápidamente para pensar como estos chicos ya adolescentes, en pleno siglo XXI, seguían con los pies deformados o mantenidos con férulas antiequino. La explicación a mi pregunta era clara , se seguían parámetros anticuados, no actualizados o quizás miedosos para afrontar el tratamiento definitivo de la deformidad de estos pacientes.

Como sabéis la parálisis cerebral es un grupo de trastornos motores, con alteración del control de los movimientos, que influye en la postura. Todo esto suele ocurrir en la etapa de desarrollo cerebral desde la concepción hasta casi lo 5 años de vida. Si habéis visto la película My left foot, es la biografía de Christy Brown, que tenía parálisis cerebral y como fue capaz de aprender a escribir a costa de mucho esfuerzo.

Los pies de pacientes con parálisis cerebral presentan a veces una severa deformidad, ya que hay músculos hiperactivos como el tibial posterior, que se contrae en la fase de apoyo y el tibial anterior en la fase de balanceo del pie, si le añadimos la contractura del gemelo, el resultante es un pie equino varo.

En el IICOP, tratamos este tipo de pacientes con diplegia, hemiplejía o tetraparesia, mediante los procedimientos de la nueva Neuro-Ortopedia, en la que combinamos los procedimientos de reconstrucción con transplante del tibial posterior al dorso del pie en forma de hemitendones, o de la mitad del tibial anterior a la parte externa del pie, pero siempre siempre alargando el gemelo, para poder corregir el equinismo. A veces es preciso también corregir la situación de los huesos y eso lo solemos hacer a partir de los huesos de la parte posterior del pie, pero nunca sacrificamos el tobillo. De esta forma podemos solucionar los problemas de posición de los pies de estas personas que padecen parálisis cerebral y desean volver a poder caminar con mejor alineamiento y funcionalidad.

No hay que abandonar a estos pacientes, tampoco tener miedo para resolverles este problema a los niños que lo padecen.

Hasta pronto

Mar 04

Devolvemos la ilusión a dos pacientes más con secuelas de fractura de pilón tibial

Si supierais la satisfacción tan grande que se tiene, cuando una persona que ha tenido un accidente grave, con una fractura del pilón tibial y al despedirse cuando le das de alta te da las gracias, es una situación emocionante para los dos. Porque dejarás de verlos, después de muchas horas de cuidados, muchos sacrificios, momentos difíciles, incertidumbres, dolor. Como dice mi maestro el Dr. Ted Hansen “Yo tengo que conocer bien a los pacientes y ellos a mi, porque vamos a tener que recorrer un largo camino juntos” esta frase es sin duda la expresión de la sabiduría de un médico sabio, que ha trabajado durante más de 50 años, tratando pacientes con lesiones complejas.

Y sin duda, la historia se repite y se repetirá, a lo largo de los años de profesión. Su agradecimiento es para todos nosotros el mejor pago que nos pueden dar, a tantas horas de quirófano, a tantos momentos de dedicación y a veces a sinsabores. ¿Pero como llegan estos pacientes?, pues la verdad es que vienen física y psicológicamente mal. Son hombres jóvenes, con la vida por delante y de repente tienen que dejar todo, trabajo, deporte y a veces incluso llegan a tener problemas con su familia más próxima. Todos ellos han pasado por hospitales donde en unos casos el desconocimiento y en la mayoría siguiendo la moda actual de la “ley del mínimo esfuerzo” en la que ante este tipo de fracturas se asume de entrada un mal resultado. Y al final del camino, no se pelea por ellos directamente se le dice que hay que fijarles el tobillo como única solución. Por eso cuando vienen al IICOP y les decimos que todo lo que le han dicho no se ajusta a la realidad del 2012, que muchos de esos tobillos tiene solución, que pueden volver a tener una vida normal, les parece un sueño y solo aquellos que tienen la valentía de seguir nuestros consejos, son los que al final salen triunfantes.

Os traigo aquí dos historias de pacientes con secuelas de fracturas de pilón tibial. La primera la conocéis parcialmente, el paciente es un chico de Girona, donde hay mucha afición por las motos, él tuvo un accidente de motocross y fue operado varias veces en su ciudad y en Barcelona, sin éxito. Cuando yo le ví por primera vez, sus padres y él venían muy preocupados pro el futuro del tobillo, ya que se lo habían puesto muy negro y que lo iba a perder para toda la vida. La estrategia en este paciente la diseñados, para corregir el mal alineamiento de la tibia y peroné y además para mejorar el cartílago del tobillo. Le hicimos una osteotomía valguizante de tibia y peroné, un alargamiento del tendón de Aquiles y para terminar le colocamos un TSF, para hacer distracción artroplastia. Aunque tuvimos una evolución con algunas complicaciones, que conseguimos solventar. En mi última visita a Barcelona puede ver como el paciente estaba curado, sin dolor, con una movilidad restablecida. Mirad el testimonio de él:

El otro caso es de un chico de Madrid, que haciendo deporte urbano, sufrió una caída, lo llevaron a un hospital público donde se le operó, quedando con una importante limitación funcional, por una mala reducción. Este paciente me visitó al principio muy desanimado porque le habían dicho que la única salida era la artrodesis de tobillo. Es más, si no recuerdo mal, después de verme a mi, volvió al hospital público donde le operaron inicialmente y contó lo que yo le había dicho. Allí tomaron con gran escepticismo la indicación que yo le había hecho, diciendo que este tipo de tratamientos no tiene más de un 5 % de éxito. A pesar de todo el paciente siguió adelante y nosotros con él, le operamos le hicimos una osteotomía de alineamiento de la tibia, le redujimos todo el maleolo anterior que lo habían dejado sin reducir y solucionamos el problema, después de varios meses de fisioterapia y mucha fuerza de voluntad, está curado. Mirad su breve testimonio, lleno de agradecimiento:

Yo me emociono con estas manifestaciones y tengo muy claro que seguiré o mejor dicho seguiremos luchando por todos los que quieran que recorramos el camino junto con ellos, hasta lograr su curación.

Mar 03

Cómo reconstruimos las tendinitis crónica de Aquiles previamente operada

Queridos lectores, ya sabéis que un gran numero de los pacientes que tratamos en IICOP, son personas que previamente han sido tratados en otros centros y no han obtenido el resultado adecuado. Las causas más frecuentes son el desconocimiento del funcionamiento del tobillo y del pie, la aplicación de técnicas obsoletas y sobre todo el no buscar las causas que han originado la lesión. Y esto por desgracia se repite y se repite muy frecuentemente. Yo les pregunto a todos ellos si les han dicho cual era la causa antes de ser operados y os aseguro en un cien por cien todos me dicen que nadie les ha dicho la causa del problema.

Realmente en la enseñanza de la especialidad nuestra, muy pocas veces se les explica a los médicos en formación las causas de los problemas, por lo que cuando se tienen que enfrentar a ellos, muchas veces fracasan. Todos fracasamos y yo soy el primero en reconocer los fracasos y como estos me han servido  para aumentar mis conocimientos o sea los he dado la vuelta y los he aprovechado.

El caso de este paciente que os enseño, es un hombre joven que presenta un deterioro importante de ambos tendones de Aquiles en su parte distal. Varios tratamientos aplicados y todos fracasos, luego una cirugía en la que solo se realizó el reforzamiento del tendón con un injerto del músculo delgado plantar. ¿Pero se le quitó la causa que produjo la lesión? La impresión mía es que no, que lo que se hizo fue aplicar un técnica obsoleta y poco útil para las roturas del tendón. Que la operación no fue preparada, buscando en la bibliografía las diversas técnicas mdernas para reconstruir la lesión. Quizás también la poca experiencia en este tipo de lesiones de la persona que le trató.  Es evidente que detrás de todas lesiones del tendón de Aquiles está siempre un defecto en el funcionamiento del pie y es un rasgo hereditario como el acortamiento del músculo gemelo. El no reconocer esto, el no explorar esto es lo que lleva a muchos fracasos como en este caso.

Lo que hicimos fue alargar el gemelo a través de una pequeñísima incisión y luego le abrimos en parte por una de las dos incisiones que tenia previamente, a mi juicio mal hechas. La verdad es que no fue fácil por la gran cantidad de cicatrices de las cirugías previas y que dificultaba mucho el trabajo ya que al lado estaba la arteria, la vena y el nervio tibial posterior.  Limpiamos el tendón de forma radical y con mucho cuidado extrajimos el músculo flexor largo del dedo gordo que lo transferimos al tendón de Aquiles, para reforzarlo y sobre todo para que le aporte sangre y pueda curar la tendinitis crónica que padecía. Estoy seguro que dentro de seis a ocho semanas este paciente volverá a tener un tendón de Aquiles curado y en unas semanas más podrá volver a saltar de una forma diferente a la que hacía justo antes de operarle, que como veis da pena verlo!!