Jun 24

Muchas novedades en el tratamiento de los pies de pacientes con parálisis cerebral

Después de unos días de viaje de formación en Austria y Alemania, vuelvo a escribir un nuevo post, con más ganas todavía en aplicar todo lo que hemos aprendido. Realmente la parálisis cerebral es un gran reto para un cirujano ortopédico que se dedique a reconstruir pies y tobillos, en este terreno se demuestra la formación en cirugía ortopédica, los conocimientos del funcionamiento no solo del pie sino de toda la pierna y casi de todo el cuerpo. Es preciso el estudio completo del paciente ya que de esto depende mucho el éxito de los tratamientos. La parálisis cerebral se produce por un daño en el cerebro por múltiples causas que nunca se resuelve pero que tampoco progresa o se deteriora. Clasificar a los pacientes mediante la escala GMFCS (The Gross Motor Function Classification System) es importante para saber su capacidad para moverse independiente o si precisa ayudas.. El problema que existe es que cuando llegan a la edad de 16 años, dejan de ser tratados por pediatras y por así decirlo ya casi nadie quiere seguirles en su tratamiento. Según el grupo de 1 a 5 se ven más afectadas las articulaciones por ejemplo del grupo 1 a 3 se afectan los tobillos, articulaciones subastragalinas, las rodillas, etc.
La exploración física es fundamental para poder diseñar una estrategia de tratamiento adecuada. Saber el grado de espasticidad es un dato importante. Una ayuda en la toma de decisiones es el estudio de la marcha en 3D, como podéis ver en el video es muy significativo como no solo se ve afectado el pie, si no las rodilla y la cadera. Todos los esfuerzos de deben dirigir hacia evitar las deformidades y si ya están establecidas a corregirlas y mejorar la función.

Puede ser necesario corregir los huesos y alargar los tejidos blandos, pero sobre esto tengo que deciros que el problema no son los músculos retraídos, si no la perdida de fuerza de estos músculos. Por eso los tratamientos que promueven ciertos médicos rusos, sobre cortes de las fascias están abocados  al fracaso porque no solucionan el problema. Hay padres que me preguntan cuando se pueden operar a sus hijos y yo les digo siempre lo mismo: “si se puede, esperar a los 10 años de edad” para evitar el riesgo de necesitar más cirugías posteriormente, evidentemente esto no es una regla fija para todos los pacientes.
Por lo tanto los pies equinos, equino-varos o cavo varos deben ser tratados adecuadamente ya que un alargamiento inadecuado del tendón de Aquiles dará lugar a un pie calcáneo lo que dificultará mucho la capacidad de caminar. Es preciso por lo tanto para evitar complicaciones que los huesos y articulaciones se adapten a los músculos y no al revés. De esta forma evitaremos sobrecorrecciones de las deformidades del pie y que algunos niños que antes de operarse andaban, dejen después de la corrección de caminar.

Jun 16

Ya está nuestra App, Pie Tobillo en el Apple Store

Después de siete meses de duro trabajo, muchos fines de semana empleados para recopilar toda la información,   ya está nuestro App sobre Pie Tobillo en el Apple Store en cuatro idiomas, español, inglés, ruso y árabe. La versión 1.0 se puede descargar de forma gratuita para IPad,  IPhone y IPod. Este App está dirigido a aquellas personas que padezcan alguna lesión de pie y tobillo que quieran encontrar una solución puesta al día e innovadora, al problema que tienen.

Tengo la certeza que también servirá de guía para muchos profesionales de la medicina  que nos siguen como cirujanos ortopédicos, enfermeros, fisioterapeutas, podólogos y estudiantes de medicina.

Pero quiero que sepáis que no es un libro de texto, no pretendo eso, si no una fuente de información para todas las personas que quieran descargar la aplicación.

La aplicación Pie Tobillo está dividida en dos partes: Lesiones de Pie y Tobillo y la novedad de la Cirugía Estética del Pie. Cada sección describe las enfermedades, fracturas y las deformidades que son más frecuentemente tratadas.

Muchas gracias a Patricia, Inma, Prateek, Kiril, Arkel, Ellen y Nana, sin ellos no hubiera sido posible realizar esto, cada uno ha puesto su granito de arena para conseguir que el App sea una realidad.

Para todos los seguidores nuestros les animo a que la descarguen, pueden hacerlo pinchando en este link: http://itunes.apple.com/us/app/foot-ankle/id528263948?ls=1&mt=8

Espero que os guste y si hay algo que creáis que se puede mejorar, enviadme vuestras sugerencias.

Jun 13

El segundo pie operado de la paciente con un pie de Charcot diabético y Artritis reumatoide, otra querida paciente catalana

El dicho popular afirma que “la experiencia es la madre de la ciencia”, pues esto que puede resultar hasta vulgar, es lo que nos ha servido para afrontar la reconstrucción del segundo pie de esta paciente, que operamos hace unos meses y que padece artritis reumatoide y un pie de Charcot diabetico. Ciertamente la evolución postoperatoria de ella ha sido dificultosa, como un gran numero de personas con artritis reumatoide, que reciben tratamientos específicos para esta enfermedad, hace que tengan una piel muy fina y que esta dé problemas de cierre.

Efectivamente los tuvimos, pero con nuestro espíritu de lucha y superación, logramos cerrar las heridas solamente desbridandolas y realizando una cura de húmedo a seco. El segundo problema que nos surgió fue que el cuboides se hundió levemente, produciendo una molesta prominencia en la planta del pie.

Pues con este bagaje, emprendimos la reconstrucción de este difícil pie. El jueves pasado retiramos la parte plantar del cuboides prominente del pie operado previamente. El planteamiento del pie no operado fue diferente, ya que estaba también en una situación lamentable, con unas cirugías mal hechas en el primer metatarsiano.

Modificamos las incisiones y colocamos un distractor en la parte externa del pie, lo que nos permitió quitar el cuboides completamente y poder reducir el pie alineandolo adecuadamente.  Después implantamos un bolt, en la columna medial del pie, que como ya sabéis algunos de mis lectores es un tornillo compacto que se coloca en el pie para estabilizarlo. Esto es parecido a las técnicas de pilotaje que utilizan los ingenieros de caminos, cuando tienen que estabilizar un talud y que nosotros llevamos realizando con éxito durante años. Después equilibramos el funcionamiento muscular y modificamos las suturas y los drenajes. Tengo la convicción que después de todas estas medidas, no tendremos ningún problema en el postoperatorio.

Creo que somos pioneros en el tratamiento de estos pies tan complejos tanto en nuestro país, como en Europa y os digo esto por una noticia que os daré dentro de unas semanas. Yo fiel a las enseñanzas de mi querido maestro Ted Hansen, he seguido las pautas que el diseñó para tratar los pies de Charcot, que él muchas veces me indicó y que yo reproduzco en inglés y su traducción:

“Go Long”  (Coloca lo más largo)
” Go Strong”   (lo más fuerte)
or    “Go hell Home”  ( o vete a casa y abandona)

Y como dice mi querida M……….. “I TANT”

Jun 09

Un nuevo paciente con secuelas de fractura de ambos calcáneos, que hemos salvado con reconstrucción ósea e injerto músculo-cutáneo

Realmente como podéis leer, muchos pacientes llegan en una situación lamentable para ser tratados en nuestro Instituto de secuelas de fracturas de calcáneo, también los que ya nos conocen vienen con sus fracturas agudas para que los tratemos. Por supuesto que estos últimos son los que obtienen mejores resultados después de realizarles una reconstrucción minuciosa de todos los fragmentos de hueso, como haremos el próximo lunes con un paciente que ha venido de Málaga.

La historia del caso de ambos calcáneos es como tantas y tantas que hemos vivido y “sufrido” porque anímicamente los pacientes vienen destrozados, primero por las lesiones que han tenido, segundo por lo que han sufrido después de las operaciones realizadas en otros hospitales y por último por la sensación de sentirse engañados por los profesionales que los han tratado. Este chico tuvo las fracturas el pasado año y vino a Madrid para ser tratado en un hospital que honra su nombre a un personaje que se avergonzaría, si supiera la historia de este paciente. Fue operado de ambos calcáneos en una sola sesión quirúrgica, en la cual todo, desde mi punto de vista fue erróneo, la incisión, la reducción, la osteosíntesis y un penoso postoperatorio para cerrar una de las cicatrices. Mirad la foto de este paciente y una foto de uno de nuestros pacientes la cicatriz es completamente diferente.

El miércoles pasado le hemos operado del calcáneo izquierdo, realizando una reconstrucción completa de la secuela, retirando parte de la pared lateral, alienando el pie y recuperando la altura perdida en la fractura descendiendo la tuberosidad posterior del calcáneo. Ayer viernes durante casi siete horas hemos emprendido la reconstrucción del pie derecho, el que tenía una terrible cicatriz externa que le producía una deformidad en valgo. Con dos equipos realizábamos la reconstrucción del calcáneo y la extracción de una parte del músculo serrato con su vena y arteria.

Posteriormente este se suturó con una técnica microquirúrgica a la arteria y vena tibial anterior. En la foto que podéis ver el músculo está ya colocado sobre la pared lateral del calcáneo. Alex como siempre ha hecho un excelente trabajo. Cuando comprobamos que el injerto estaba funcionando se le colocó un injerto libre de piel. Como tantos y tantos pacientes a los que hemos aplicado esta técnica volverá a poder caminar sin dolor y lo más importante tendrá una cobertura de piel totalmente normal.

Jun 05

Un caso más de pies deformados por la enfermedad de Dejerine-Sottas

Como sabéis hay un grupo de enfermedades que están dentro de lo que se denomina Neuropatía motosensorial hereditaria, a este grupo pertenecen enfermedades como el Charcot-Marie-Tooth o la enfermedad de Dejerine-Sottas. Podríamos decir que esta es una forma más grave de la primera, por la falta de funcionamiento de músculos como los extensores de los dedos, el peronéo brevis. Como estos músculos no funcionan los otros que si lo hacen como son el tibial posterior y en muchos casos también el tibial anterior, son los que producen poco a poco la deformidad del pie que acaba con una deformidad en equino-varo o cavo-varo. Ambas aparecen generalmente al final de la infancia y principios de la adolescencia, por lo que a medida que el paciente va ganando peso corporal, los pies se deforman más y duelen. Pero sobre todo la incapacidad que tienen para poder caminar sin ayuda de muletas o férulas antiequino.

El caso que hemos operado hace pocos días, es de un chico joven, que solo había recibido tratamiento por parte de neurólogos, rehabilitadores y técnicos ortopédicos, pero curiosamente nunca por traumatólogos. Cuando pude hablar con la rehabilitadora que lo había tratado, me dijo que en una ocasión presentó a estos últimos, el caso para que le dieran su opinión y todos la miraron extrañados, porque definitivamente no tenían ningún interés en tratarle o al menos estudiarlo o recomendar a algún especialista en resolver este tipo de enfermedades.

Descarga la Guía del Paciente de Charcot Marie Tooth pinchando aqui

Nosotros como he escrito estamos encantados de poder tratar estas lesiones y poder devolver unos pies bien alineados y lo más funcionales posibles. Si veis las fotos previas a la cirugía y las posteriores la diferencia es apreciable. En estos casos transplantamos varios tendones y realizamos operaciones como la de Lambrinudi. Pero como en todos los casos de pies neurológicos que tratamos, respetamos el funcionamiento del tobillo. La fijación del tobillo en un paciente neurológico me parece un disparate, que da malos resultados y que empeora la capacidad de caminar.

Si observáis en la fotos postoperatorias de este paciente con Dejerine-Sottas, que tomé justo al terminar la operación , el pie está completamente corregido, bien alineado, plantigrado y funcional al transplantar varios tendones al dorso del pie. Cuando terminemos dentro de pocos meses el arreglo del otro pie, estoy seguro que la vida de este paciente habrá cambiado radicalmente. Ya me ha prometido que me regalará sus botas ortopédicas, porque posiblemente ya no las usará en la vida.

Seguiremos luchando por todos estos pacientes para que mejore su calidad de vida.