May 31

¡ Ha vuelto a andar con sus dos pies, después de una osteomielitis de calcáneo !

¡Biennnnnn! después de luchar como leones hemos conseguido que este paciente vuelva a caminar sin problemas. En Febrero de este año, ya os contaba como habíamos resuelto este grave problema, ocurrido por un accidente de escalada al soltarse una fijación y golpearse el pie contra una pared de roca, produciendo una fractura de calcáneo.

A RA Su calvario empezó cuando acudió a un hospital de su ciudad y fue operado infectandose el hueso durante la cirugía. No fue eso lo peor, si no que además la reducción y osteosíntesis no fue correctamente hecha, según nuestros estandares, además tuvo problemas con el cierre de la piel, siendo necesario recurrir a un injerto de piel poco afortunado también.

El otro día una de mis compañeras que trabaja en un hospital público, me contaba que recibieron a un paciente con una fractura de calcáneo aguda. Ella advirtió que operarla de forma aguda no era la mejor opción ya que al estar hinchado el pie podía haber problemas con el cierre de la piel. Pero sus palabras no fueron escuchadas, siendo operado a los cinco días de la caída.El resultado fue que la incisión quirúrgica se abrió, infectandose con una pseudomona, por lo que ahora está con la fractura sin reducir adecuadamente, se le ha retirado el material de osteosíntesis y encima con un sistema de vacio para intentar cerrar la herida, y esperando que la infección se pueda controlar. Como veis la historia se repite una y otra vez,  muchos de estos casos son por la imprudencia y el no escuchar los consejos de personas que tienen más experiencia y conocimientos.

DE

 

 

 

 

 

Después de seis meses de haber operado a nuestro paciente con un injerto vascularizado de peroné y con una isla de piel. Entró  ayer con una sonrisa de felicidad en la consulta, caminando normalmente, donde hace unos meses había desesperación y pesimismo, ahora el optimismo ha vuelto a él y a su familia. Puede andar sin dolor usa una plantillas para equilibrar la altura de los pies y ha vuelto a realizar una actividad deportiva intensa, parte de esta como programa de rehabilitación para recuperar su fuerza muscular y su forma física como la tenía antes del desgraciado accidente.

Este video, que os enseño, es una muestra de como haciendo correctamente las cosas, podemos conseguir solucionar problemas tan severos como una osteomielitis de calcáneo, que en muchas ocasiones han terminado con la amputación de la pierna. 

Todos contentos!!!!

May 27

¿ Te operarias los pies para entrar en unos tacones?

Hola, os transcribo el articulo que ha aparecido en el periódico digital Glamouratis.elconfidencial, donde me preguntan mi opinión sobre la cirugía estética del pie y el uso de tacones


Ya no hace falta ser la elegida para que el zapatito de cristal, preferiblemente de Christian Louboutin, sea del número y morfología de nuestro pie. Tampoco son necesarias hadas madrinas cascarrabias y sabelotodo para aguantar toda la velada subida a unos taconazos. La cirugía de moda se llama Cenicienta y es la varita mágica para lograr encajar en el zapato soñado. ¿Merece la pena pasar por quirófano para tener un pie acorde con tus ‘manolos’ (por Manolo Blahnik)? ¿Estamos yendo demasiado lejos? “Todo esto puede parecer una frivolidad pero no lo es en absoluto: las personas que lo padecen tienen muchos complejos. No usan sandalias, no van a la playa ni a la piscina e incluso no se atreven a enseñar los pies a sus parejas”, apunta el doctor Fernando Noriega, especialista en cirugía reconstructiva de tobillo, pie y parálisis cerebral.

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El doctor Ali Sadrieh contó al New York Times que en su consulta ya no se piden bunionectomías: ahora sus pacientes demandan ‘cenicientas’: “El pie se estrecha quitando los juanetes y moviendo el hueso del dedo gordo del pie para dentro. De esta forma se pueden bajar hasta dos tallas”, asegura Sadrieh. El doctor comenta cómo su clínica comenzó a llenarse de casos en los que las mujeres llevaban los tacones que querían ponerse y le pedían operaciones concretas para andar con esos modelos. Aunque la pasarela ha optado por darnos por fin un respiro al apostar esta temporada por zapatos bajos, la vanidad y la coquetería se empeñan en acuñar el dicho de ‘para lucir, hay que sufrir’.

Imagen de Hugh Turvey (Cordon)Imagen de Hugh Turvey (Cordon)

¿Ha llegado a España la ‘fiebre Cenicienta’? “En la división de Cirugía Estética del Pie del Instituto Internacional de Cirugía Ortopédica hemos diseñado una operación para estrechar el pie. En Estados Unidos están quitando el quinto dedo a la gente para que se puedan poner zapatos estrechos, pero me parece un poco disparatado. La técnica consiste en mover el primer y quinto metatarsiano hacia el centro del pie, mas este procedimiento no es para todas las personas que lo solicitan, sino únicamente para las que reúnen unas condiciones físicas adecuadas”, aclara el doctor Fernando Noriega, que nos cuenta cómo este tipo de operaciones tienen cada vez más cabida en nuestro país. “Hemos notado que muchas personas nos piden que les arreglemos los pies para poder lucir sandalias o zapatos. Las operaciones más frecuentes son: acortamiento de los dedos, alargamientos, sindactilias y braquimetatarsias”.

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Visitamos la web de NYC Footcare y echamos un vistazo a la infinidad de operaciones estéticas centradas en los pies que ofrece. Desde el Cenicienta (estrechar los pies para que encajen en determinados zapatos), pasando por acortar los dedos del pie hasta un procedimiento contra el toe obesity, que consiste en eliminar la grasa de los dedos del pie. 

En Gran Bretaña surgió hace un par de años una nueva operación: el Loub Job, consistente en rellenar con bótox los dedos gordos, talones y metatarsos para formar una especie de almohadilla que atenúe el dolor que ocasiona llevar tacones altos. Se utiliza un anestésico tópico para adormecer la zona. Luego se rellenan las almohadillas de grasa. El tratamiento se compone de relleno dérmico para dar mayor comodidad y protección, inyecciones de toxina botulínica tipo A, que evita la sudoración, y vitaminas y minerales que logran un rejuvenecimiento celular. Los efectos pueden durar hasta seis meses y ayudan a sobrellevar la llamada tarsalgia stiletto. Se rumorea que Victoria Beckham y Katy Perry podrían haberse sometido a un ‘louboutin’ para aguantar sus vertiginosos tacones.

Tacones de Christian LouboutinTacones de Christian Louboutin

La American Orthopaedic Foot & Ankle Society está en contra de esta operación. ¿Merece la pena pasar por estas técnicas? “Yo he sido miembro internacional de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society y pienso que la operación Loub Job la hacen médicos o podólogos sin mucho conocimiento de lo que es un pie. Algunos solo quieren ganar dinero, desconociendo que puede tener unos efectos muy perjudiciales para el buen funcionamiento de los pies y que pueden dejar secuelas. Además, su efecto solo dura seis meses, que es lo que tarda en reabsorberse el material que se inyectaCreo que no merece la pena, sinceramente“, aclara el doctor Fernando Noriega.

Si la longitud de tus dedos te desagrada o imposibilita que tus Jimmy Choo entren, hay solución. “Este problema puede ser resuelto de una forma eficaz mediante el acortamiento o el alargamiento de los dedos a nivel de las primeras falanges, pero respetando las articulaciones entre ellas. Si los dedos además están torcidos, es preciso modificar el funcionamiento de los tendones, para que así permanezcan rectos y no se desvíen nuevamente. Son procedimientos que requieren un breve periodo de descarga, tras el cual se vuelve a caminar normalmente. Este tipo de cirugía puede realizarse en todos los dedos del pie, incluso en el primero, y el resultado que se obtiene son unos dedos de apariencia armónica y bella“, explica el doctor Fernando Noriega en su blog.

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“Lo que no dicen en los anuncios de determinadas clínicas de Estados Unidos, y este es el fallo de esta técnica, es que las mujeres usan los dedos para avanzar el pie cuando se meten los zapatos. Nosotros hemos desarrollado una técnica de acortamiento donde mantenemos la movilidad de todas las articulaciones de los dedos. Es más dificil de hacer, pero sus resultados funcionales y estéticos son excelentes”, asegura a Glamouratis el doctor Fernando Noriega.

Imagen de 'Cenicienta' (Disney)Imagen  ‘Cenicienta’ (Disney)

CONTRAS

Evidentemente, este tipo de procedimientos extremos tienen riesgos. Nervios dañados, rigidez, infecciones, dolor crónico tras la cirugía, cicatrices e incluso la pérdida de un dedo por complicaciones son algunos de los riesgos a los que te puedes enfrentar cuando recurres a un hada madrina que lleva bata quirúrgica.

Le preguntamos al doctor Fernando Noriega cuál sería su postura si una paciente apareciera en la consulta con unos tacones demandando ser operada para entrar en ellos. “Le diría que eso no es cirugía ortopédica estética del pie. Los principios que nosotros hemos diseñado tienen como máxima no afectar al funcionamiento de los pies, y esto los puede dañar. Sé que algunas personas acabarán en una peluquería inyectándose sustancias para conseguir por ejemplo un Loub Job, pero la responsabilidad médica es una cosa muy importante.Este tipo de operaciones no se ajustan a la Lex Artis y pueden tener incluso repercusiones jurídicas si se producen complicaciones“.

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UNA MARCA PARA CADA TIPO DE PIE

El doctor Levine recomienda estudiar los zapatos de cada firma para saber cuáles son idóneos para tu morfología. “Los modelos de Jimmmy Choo y Louboutin son estrechos. Los de YSL son más anchos, así que son la opción perfecta si tienes juanetes. Los de Manolo Blanhik y los diseños de Prada tienen acabados cómodos”, explica.

¿CUÁL SERÁ EL SIGUIENTE PASO?

Pies más estrechos para andar con nuestros tacones preferidos, almohadillas perennes en las plantas de los pies para aguantar las vertiginosas alturas… ¿Cuál va a ser la próxima demanda? “El siguiente paso va a ser hacer el pie más corto, reducir una o dos tallas”, concluye el doctor Fernando Noriega.

 

May 25

Los buenos resultados de los alargamientos tendinosos en pacientes con marcha agachada en diplejía espástica por parálisis cerebral

Ya conocéis que la parálisis cerebral está producida por la lesión o malformación del cerebro inmaduro afectando el control del sistema motor del organismo. Puede afectar a la mitad del cuerpo o hemiplejía, a los miembros inferiores o los superiores denominandose diplejía o diparesia y se afectan a las cuatro extremidades se denomina tetraparesia. Entre otras variedades de marcha, que se produce en la parálisis cerebral, una de las más frecuentes es la marcha agachada que puede ser flexible o rígida. Como siempre en este tipo de lesiones, las anomalías en el plano sagital y en los músculos biarticulares son las cosas que debemos de tener muy en cuenta, a la hora de diseñar la estrategia de tratamiento, en lo que en el mundo anglosajón se conoce como cirugía multinivel en el tratamiento de los pacientes con parálisis cerebral.

A B CEn el caso de este paciente que os refiero hoy, tenía una diplejía espástica con un Gross Motor de 4, con una marcha agachada y una contractura en flexión de la rodilla de unos 30º. Por lo tanto para poder hacer que el paciente vuelva a caminar erguido, la cirugía de los músculos es fundamental tanto a nivel de la pelvis, como del muslo y la pierna. Por lo que después de hacerle varios test como el Thomas o el Duncan-Ely se le realizó una cirugía consistente en una tenotomía intrapelvica del músculo psoas, donde solo cortamos las fibras blancas del músculo. Continuamos por seccionar las fibras blancas del recto anterior a nivel proximal. Todo esto lo hacemos porque al corregir la lordosis de la columna lumbar, distalizamos la inserción de los isquiotibiales , por lo que la rodilla se estira varios grados. Para la aducción de las caderas que era muy severa, se realizó un corte del origen del músculo adductor longus solamente y también al estar afectado las fibras del músculo gracilis que es un flexor de la rodilla.

D ePor último terminamos con una sección completa del tendón distal del recto anterior, quitando una parte del tendón. Luego le pusimos un separador de las piernas, parecido al que usamos en otras ocasiones. De esta forma junto al resto de cirugías realizadas como son osteotomía de extensión del femur, descenso de la rótula, alargamiento del gemelo y la corrección de sus pies equino plano valgos, hemos conseguido unas piernas bien alineadas en todos los planos sobre todo en el sagital. Ahora empezaremos un programa intensivo de fisioterapia para que todos los músculos de su pierna que están débiles, aumenten su tamaño y le permitan dentro de varios meses poder caminar.

Como veis en las fotos los músculos juegan un papel fundamental en el desarrollo de las deformidades en los pacientes con parálisis cerebral. Por lo tanto conociendo los principios, no en sí los métodos para el tratamiento estas lesiones, podemos conseguir desarrollar nuestros propios métodos que curen a los pacientes.

May 23

A pesar de la dificultad hemos reconstruido un pie cavo varo por espina bífida en un paciente pedíatrico

Esta mañana mientras veía a una niña de 4 años con unos pies planos por un síndrome de Rubinstein-Taybi, les comentaba a los padres la experiencia nuestra en el tratamiento de pacientes pediatricos y adultos con deformidades de los pies provocadas por enfermedades neurológicas o síndromes poco frecuentes. Los padres me comentaban lo difícil que es tener una información real sobre los problemas en los pies causados por enfermedades como esta.

A BCon los pies deformados por espina bífida o mielomeningocele pasa algo similar. Como sabéis dependiendo del nivel en la columna donde se haya producido la lesión se ven más o menos afectación. Esto es, si la lesión ocurre a nivel de la primera vertebra lumbar es posible que no pueda caminar por la parálisis de los músculos que mueven la pierna y el pie. Si es a nivel de de la última vertebra lumbar y primeras sacras, la lesión se limita a los músculos del pie.

Ayer a las 8:30 de la mañana empezamos la reconstrucción de un pie cavo varo por espina bífida, esta paciente presentaba un deficit de funcionamiento del músculo tibial anterior, peroneo brevis y del complejo gemelo-sóleo.

DEsta paciente además de la deformidad presentaba una perdida de sensibilidad en la planta del pie y tenía un callo inmenso en la parte externa del pie, que bien podría terminar en una úlcera como en tantos casos de mielomeningocele. No fue fácil ya que tuvimos que alinear la tibia para que el pie se pudiera corregir, después fusionamos una sola articulación de la parte media del pie, arreglamos los dedos mediante transplantes tendinosos y por últimos transferimos tendones al dorso del pie para que lo pueda elevar bien y al tendón de Aquiles para reforzarlo y que deje de ser débil y la ayude a caminar bien dentro de pocas semanas.

Ya os lo contaré!!!

May 17

De los pacientes con pies equino varos por distonía, a los pies equino por Guillain-Barré

Hace unos días me escribía un correo electrónico una persona preguntándome el casos de su hijo, que había sido operado en un país de Latinoamerica y que la operación no había conseguido reparar la lesión que el niño padecía en los pies. Ella me preguntaba si yo había tratado pacientes con distonía. Mi contestación fue que si. Las distonías son trastornos del movimiento en la que contracciones musculares sostenidas causan movimientos repetitivos involuntarios que se traducen en posturas anormales. Estos movimientos, pueden afectar a un solo músculo, a un grupo de músculos como los de  las piernas o el cuello,  incluso al cuerpo entero.
Este es el caso del paciente a los que mis seguidores reconocerán, ya que acudió al IICOP con unos pies equino varos tremendos, como consecuencia de un traumatismo craneo-encefálico ocasionado por un accidente de tráfico, que le hizo estar en la UVI cerca de nueve meses y le produjo una distonía y una severa deformidad de los pies. Ahora ya pasados unos meses desde la corrección del segundo pie, el paciente está recuperado y es capaz de andar de forma plantígrada, gracias a que hemos corregido sus pies completamente, mediante transplantes tendinosos y fusiones limitadas de unas articulaciones del pie. Como podéis ver en el video su mejoría es  increible, estamos muy satisfechos tanto su él como su familia y nosotros.

El otro caso es una paciente pediatrico que tuvo a los 4 años un síndrome de Guillain-Barré, que le produjo una severa afectación de todo el cuerpo, tanto de las manos como de los pies. Es una lesión autoinmune donde el sistema inmunitario del cuerpo ataca a una parte del sistema nervioso periférico, perdiendo los músculos su capacidad de respuesta, paralizandose algunos de los grupos musculares. En este chico que ahora es preadolescente, la afectación es en ambas piernas y sobre todo en el grupo de músculos anterolaterales, esto es tibial anterior, extensor común de los dedos y extensor largo del dedo gordo. La consecuencia de esto es la aparición de una deformidad en equino de ambos pies. Esto le produce inestabilidad, por lo que sufre caídas frecuentes, dificultad para caminar y un excesivo consumo de energía. Todo esto hace que el caminar para él sea complicado. Su corrección deberá ser dinámica y estática, esto es, dinámica transfiriendo músculos que funcionan al dorso del pie y estática realizando una fusión limitada de unas pequeñas articulaciones del pie para que funcione de forma adecuada. En el video os muestro la forma de caminar de estos pacientes tan característica del Guillain-Barré.

May 11

Dos pacientes con secuela de fracturas de astrágalo, operadas en la misma semana

No es casualidad el que hayamos operado esta semana pasada a dos pacientes con secuelas de fracturas de astrágalo. Digo esto porque los pacientes acuden al IICOP vienen buscando lo que no han encontrado en otros sitios que es innovación y experiencia o lo que denominamos retroinnovación. Uno de los pacientes sufrió un accidente de tráfico y otro un accidente escalando. De las operaciones que se les hizo, nosotros lo hubieramos hecho de otra manera. Los dos habían sido tratados mediante reducción y colocación de tornillos canulados percutaneos. Pero se habían hecho por unos abordajes, que dificilmente podrían haber solucionado la reducción completa de las fracturas y que desembocó en una deformidad en varo del hueso y como consecuencia del talón y de todo el pie.

IVANAS IVANADe forma frecuente publican en libros y revistas donde escriben los cirujanos más experimentados en este tipo de lesiones y no hacen el tipo de reducciones que yo veo en muchos de estos pacientes. Siguen unos estándares que yo no veo en estos pacientes, dando lugar a unos resultados malos y lo peor a que estas personas arrastren este problema que les altera su vida durante varios años.

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El primer caso, es un chico de Málaga que tuvo una fractura-luxación del cuello del astrágalo, este se encontraba girando hacia la parte externa del pie, debido a que en la reducción se le habían puesto unos tornillos por el lado externo lo que había producido la incorrecta unión del cuello con el cuerpo del astrágalo. En este caso lo que hicimos fue cortar el cuello del astrágalo siguiendo la línea de fractura y para corregir el alineamiento, extrajimos un injerto estructurado de hueso en forma de doble cuña, para que la cabeza del hueso se colocara hacia abajo y hacia adentro, con esto el hueso volvió a estar bien alineado.

En el segundo caso es otro paciente de Barcelona. Después de dos años, la fractura no estaba consolidada y la reducción era muy deficiente, con un solo tornillo como osteosíntesis. Aquí tuvimos que cortar el peroné para poder acceder a la fractura, la cual había producido una importante lesión cartilaginosa. Por este motivo realizamos un transplante de cartílago de la rodilla de 2 cm cuadrados, además de sacar hueso esponjoso de la cresta iliaca. Una vez reducido todo lo estabilizamos con tornillos y placas, lo que nos permitirá movilizar precozmente el tobillo y evitar la rigidez.

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Os muestro como camina esta paciente operada de una fractura de astrágalo de la que ya publiqué un post el pasado mes de octubre (http://www.doctorfernandonoriega.com/2013/10/05/un-nuevo-paciente-pediatrico-con-una-fractura-de-astragalo-de-cinco-semanas-de-evolucion/). Mirad como anda perfectamente.

Los resultados buenos siempre han venido, aún en graves fracturas, cuando se ha hecho una reducción anatómica del hueso y se ha restaurado un correcto alineamiento. Todo esto se consigue si has empleado mucho tiempo para aprenderlo, has tratado fracturas complejas y raras y desarrollas trucos que no están descritos para lograr la completa reducción anatómica.

May 10

Un nuevo caso de pie plano de adulto resuelto satisfactoriamente

POtra vez vuelvo a escribir este post para contaros el caso de una paciente que consultó por una deformidad progresiva del pie izquierdo. Ella percibía que “tenía el tobillo cada vez más hacia dentro”, hecho que se acompañaba de dolor y de una limitación para caminar  a pesar de utilizar plantillas y zapatos especiales.

Éste problema de pie plano del adulto es relativamente frecuente, sobre todo en mujeres a partir de los 50 años. Se produce la pérdida del arco plantar y un aumento del valgo del retropie por la pérdida de función de un tendón, el tibial posterior, que tiene un papel fundamental en la estática y dinámica del pie.

B A D CAdemás, de forma primaria o secundaria, el tendón de Aquiles y / o la musculatura gemelar se retrae, y con el tiempo, las articulaciones de la parte posterior del pie comienzan a deteriorase como consecuencia de  un  mal apoyo.

La reconstrucción en estos casos conlleva la actuación sobre partes blandas (alargamiento de gemelo y/o tendón de Aquiles, refuerzo del tibial posterior), y sobre partes óseas (osteotomías o artrodesis, como en este caso), con el objetivo de que el pie sea de nuevo plantígrado. Como veis somos capaces de resolver casos muy complejos que devuelven la función de los pies a pacientes que están seriamente afectados.

Nuestro centro es especializado en este tipo de tratamientos, obteniendo unos resultados muy satisfactorios en la mayoría de los casos que tratamos de pies planos adquiridos de adulto.