Aug 31

Siempre hay una posibilidad para tratar a los pacientes con espina bífida, con problemas de mal alineamiento de sus piernas y pies planos

La espina bífida y el mielomeningocele son problemas que se producen por la falta de cierre de la columna vertebral en el periodo embrionario de las personas. Como consecuencia de esto, en el desarrollo y dependiendo del nivel de afectación bien de la columna lumbar o a nivel sacro, se producen lesiones de los nervios que van a las piernas. Derivado de esto, hay una parálisis de la musculatura de las piernas, deformidad de estas con mal rotación del fémur o de la tibia distal y pies plano valgos o pies equino varos, además aliñado con perdida de sensibilidad de la planta de los pies, lo que hace que de forma frecuente aparezcan úlceras.

La corrección de muchos de estos problemas, no consiste en colocarles ortesis más o menos largas, o una cirugía, para corregir una obvia deformidad física, sino que presupone un amplio conocimiento y comprensión , con todo el sustrato biológico, etiológico, emocional y psicológico que influye en los niños y adolescentes que lo padecen, sus padres y el ambiente en el que se mueven. Nosotros en el IICOP, valoramos profundamente todos estos factores y tratamos controlar todos ellos para lograr el éxito de los procedimientos de reconstrucción que aplicamos.

Cuando realizamos una cirugía siempre seguimos los mismos principios corregir el mala alineamiento de las piernas, bien con osteotomías de fémur distal o proximal, cuando hay un aumento de rotación externa de la tibia distal realizamos una osteotomía desrotatoria interna y si nos encontramos con un pie plano valgo o un pie equino varo también lo corregimos. Todo esto tiene una importante repercusión a la hora de recuperar un cinética y una cinemática adecuada en la marcha, volviendo a caminar con estabilidad y sin tener problemas a la hora de calzarse por ejemplo zapatos normales. Además todo esto hará mejorar de una forma importante la función de la rodilla, ya que está bien alineada.

Aquí os muestro un claro ejemplo de lo que os digo, como una paciente ya adulta, ha sido tratada de una forma no adecuada para los estándares actuales, su marcha es muy anómala tambaleante, sus tibias en rotación externa y unos pies planos valgos muy acusados. Todo esto hace que consuma mucha energía a la hora de caminar, por lo que el cansancio aparece muy temprano. Después de estudiar sus caderas, la solución será alinear la tibia a nivel distal y reconstruir los pies con transferencias tendinosas, para que estén bien alineados, plantígrados y funcionales.

Aug 22

El testimonio de un paciente pediátrico operado de una fractura de astrágalo sufrida en un accidente de moto

la foto-1 copiaOs escribo ahora desde Fornells en el norte de la maravillosa Menorca, que es un autentico paraíso por su naturaleza y porque el mar Mediterráneo adorna con su majestuosidad todo el entorno de la isla. No es que me quiera repetir en las cosas que escribo, como os he dicho otra veces yo cuento historias de mis pacientes que pasan por el IICOP y ellas van sucediendo cosas a lo largo del tiempo en que los tratamos.

Justo hace un año os escribía el agradecimiento de la madre de este paciente por haberle operado de una fractura del cuello del astrágalo, que le ocurrió mientras competía en una carrera de motos. Los médicos que le vieron inicialmente, no le operaron, porque decían que no estaba desplazada.

24-300x213 VICT3-242x300La realidad es que todas absolutamente todas las fracturas de astrágalo son quirúrgicas, no solo por la posición de las partes del hueso que se ha roto, si no por la cantidad de fragmentos que se producen y que acaban bloqueando a la articulación subastragalina. Por este motivo es por el que nosotros operamos todas las fracturas de este tipo y los resultados avalan lo que os escribo.

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Nuestro paciente ya pasado más de un año , hace su vida normal, va al colegio, corre, salta y se entrena para ser una figura del motociclismo como Marzquez, Lorenzo o Pedrosa. Solo el que hayamos puesto el astrágalo bien alineado y que hayamos restituido las articulaciones a su funcionamiento normal hace que este chico no padezca ninguna secuela.

Os traigo hoy su testimonio, para que veáis que haciendo las cosas de forma adecuada, se consigue en la mayor parte de las veces el éxito.

Aug 15

Del pie neuropático del CIPA syndrome, al pie neuropatico de Charcot de la paciente portuguesa

Muchos de los correos que recibo son de personas que me preguntan sobre casos propios o de parientes que presentan un pie neuropático de Charcot. La mayor parte de ellos son diabéticos, pero casi una tercera parte no lo son. Todos ellos tienen los pies deformados, afectados sus tobillos y algunos con úlceras en la planta del pie.

Hoy mismo he contestado a una persona de Chile, que me decía que llevaba muchos años años con úlceras en los pies y que el único tratamiento que recibía era de curas locales y cuando se le infectaban, le ponían antibióticos intra venosos. Ella me recalcaba que no era diabética, mi contestación ha sido que los tratábamos igual fueran o no fueran diabéticos, reconstruyendo sus pies.

Y este es el caso de esta paciente pediátrica, que no tiene diabetes, pero con 11 años de edad, tiene una grave lesión en su pie, por una rara enfermedad que se denomina: Síndrome de insensibilidad congénita y anhidrosis o CIPA syndrome, de esta lesión se han descrito muy pocos casos en el mundo. Ella comenzó hace tres o cuatro años con una fractura del calcáneo, que se produjo sin haber tenido una caída. La vieron en dos hospitales públicos pediátricos y realmente no hicieron nada para curarla, pero la niña ha ido empeorando fragmentando los huesos de la parte media del pie, hundiendo este. Como ella no tiene sensibilidad y no la duele, a todos los efectos es como si anduviera con un pie con los huesos rotos. La madre se puso en contacto conmigo y después de ver a la paciente, le dije que no había problema, que donde otros médicos se perdían y tenían temor para corregir la deformidad, nosotros aplicamos los mismo principios que utilizamos para reconstruir los pies neuropáticos de Charcot de los adultos. Aquí podéis ver el video de la marcha y si todo va bien, dentro de un mes la operaremos y dejaremos resuelto el pie afectado por CIPA síndrome.

De pie de Charcot, tenemos operados muchos pacientes, una de las últimas es la paciente que ha venido de Portugal. Ella es una mujer joven con diabetes mellitus tipo 1, que presentó un pie de Charcot derecho, fue vista en varios hospitales de su país. Inicialmente la trataron como una infección, error que cometen muchos médicos, tratando como infección lo que es una fractura y la operaron varias veces sin éxito.

Posteriormente fue vista en Lisboa y en Oporto y lo que más acertaron a decirla fue que dada la situación que presentaba, era una candidata para una amputación. Ella tenia afectado el retropie, ya que el astrágalo había desaparecido, y toda la parte media del pie también estaba destruida. Hace ya casi dos meses la hemos operado, reconstruyendo su pie, estabilizando con un bolt y tornillos y el tobillo se lo hemos tenido que fijar, pero para que no quedara un acortamiento de mas de 2,5 cm, en la pierna afectada, el hueco dejado por el astrágalo lo hemos llenado con un injerto óseo estructurado de la propia paciente. El próximo mes empezará con la carga, una vez consolidado todo y os podré enseñar un video como esta paciente que la habían condenado a una amputación, vuelve a caminar sin problemas.

Siempre recordaré la enseñanza de mi maestro Ted Hansen para tratar los pies de Charcot: go long, go strong or go hell home, traducirlo y veréis lo que significa.

Aug 11

Nos da lo mismo que la lesión ostecondral de astrágalo sea lateral o medial, para tratarla con éxito mediante Mosaicoplastia

Bueno esto que suena tan tajante, es cierto, porque en el tratamiento de estas lesiones hemos adquirido mucha experiencia a fuerza de operar casos muchos de ellos bastante complejos. Como son mas frecuentes las lesiones mediales pues tenemos más casos, pero también he de deciros que cada día son más frecuentes las lesiones laterales y posteriores.

Algunos de estos pacientes acuden a nosotros con cirugías previas muchas de ellas hechas por artroscopia, sistema que por lo menos en un mumero muy considerable y en lesiones de tamaño intermedio o grandes fracasa estrepitosamente. 

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¿Por qué siguen haciendes este tipo de tratamientos por artroscopia si están abocados al fracaso? pues la explicación es sencilla, porque la artroscopia está al alcance de cualquier médico y muchos piensan y propagan que es la solución mejor. Desde el punto de vista de muchos pacientes que han pasado por nuestras manos no es así. Porque se han sometido en otros centros a este tipo de operación y han fracasado.

Os relato dos casos que hemos operado recientemente y que son un ejemplo de que podemos tener éxito en ambos lados del astrágalo si hacemos las cosas de forma adecuada.

D E FEl primero es un paciente del País Vasco operado 8 veces, habéis leído bien, 8 veces, de una lesión osteocondral lateral, múltiples artroscopias que no valían para curar el problema y que dañaban aún más el cartílago articular del astrágalo. Los médicos le decían que llegaban bien al fondo de la lesión, dando flexión plantar al pie. Pero lo que hacían era no contar la verdad. Bien por ignorancia o por no querer asumir su incapacidad para tratar este tipo de lesiones. La realidad es que si no se corta la tibia y el peroné y se abre el tobillo como las hojas de un libro no se puede acceder a la lesión, así lo hicimos y nos encontramos con un cartílago no reparado y además toda la parte anterior del astrágalo dañada. Con cinco injertos conseguimos tapizar toda la zona dañaba, reponiendo la tibia y el peroné a su posición original mediante una placa y tornillos de osteosíntesis. En poco tiempo tengo la seguridad que la pesadilla de este paciente. Veis como era la lesión antes y después de reparada.

A B CLa otra paciente es una chica muy seria, que tenia dolor desde hace tiempo en el tobillo, le permitía hacer una vida normal, hasta hace pocos meses en que ya el dolor se hizo permanente.

Tomó la decisión de volver al IICOP, donde una vez estudiada, la operamos, su lesión de 1,6 cm de longitud fue tratada con dos injertos osteocondrales que quedaron muy bien insertados, ya ha empezado con ejercicios de bicicleta y en pocas semanas volverá a caminar normalmente. Aquí podéis ver la foto de su lesión y una vez reparada

Como podéis ver solo con experiencia realizando este tipo de cirugías es posible obtener buenos resultados. Nosotros a lo largo del tiempo evaluamos los resultados de los tratamientos sobre un número importante de pacientes operados y si los resultados no son satisfactorios, dejamos de aplicarlo. Hace 12 años dejamos de utilizar la artroscopia como tratamiento de elección para los pacientes con lesiones osteocondrales, porque hemos visto como los pacientes tratados con esta técnica son muy pocos los que llegan a tener una actividad física igual a la que tenían antes de presentar la lesión.

Hasta el próximo post.

Aug 04

Un caso de pies equino varos en un paciente por polineuropatía del enfermo crítico

INMAOs acordais de mi? Espero que si… por si acaso, me presento de nuevo, soy Inmaculada Moracia, la traumatologa y madre novata que os saludó hace ya unos meses, eso si, cada vez mas adaptada a mi nueva vida y compaginando cada vez mejor mi trabajo con la experiencia de ser madre.

En todo este tiempo, he vuelto a retomar mi actividad laboral a pleno rendimiento, así como la visitas a otros hospitales de Alemania para continuar con mi formación y la valoración y tratamiento de diferentes pacientes que acudieron a mi consulta.

Me gustaría destacar un caso del que guardo un grato recuerdo. Se trata de un paciente, llamémoslo Marc,  que acudió un día a la consulta en silla de ruedas e incapaz de caminar desde el 2011. Presentaba unos pies equino varos y una marcada debilidad muscular en ambos miembros inferiores. Había sido diagnosticado de Polineuropatía del Paciente Crítico (PNPC). En ese momento no supe muy bien como reaccionar, no conocía de forma exacta cual eran las características e implicaciones de esa afectación neurológica. Así que comencé a investigar….

B A La Polineuropatía del Paciente Crítico (PNPC) es una neuropatía sensitivomotora axonal aguda en pacientes severamente enfermos, que remite espontáneamente. Marc había estado ingresado en una Unidad de cuidados intensivos por una insufieciencia respiratoria aguda que preciso intubacion durante un largo periodo de tiempo. Durande su estancia presento tetraparesia flácida y una marcada atrofia muscular en miembros inferiores siendo diagnosticado de PNPC. La debilidad y la falta de movilidad afecto mayormente a tobillos y pies, lo que provocó una deformidad progresiva de los mismos al estar encamado, degenerando en unos pies equinovaros y rígidos.

Planificamos para Marc una intervención quirúrgica encaminada a reconstruir su pie para que volviera a ser plantígrado y funcional. Pero previamente preciso de un período de rehabilitación para fortalecer la musculatura proximal de miembros inferiores necesaria para poder caminar tras la cirugía de sus pies.

D CEn primer lugar se operó el pie izquierdo y tres meses despues se intervino el derecho, donde la deformidad era mas rígida. En el pie derecho, realizamos una liberación y alargamiento de los tendones del compartimento posteromedial: tibial posterior, flexor hallucis longus y flexor digitorum comunis asi como la la estabilización ósea de la articulación de Chopart una vez reducida la deformidad. No precisó de transferencias tendinosas, ya que como hemos dicho la PNPC es algo temporal y no progresiva, la fuerza muscular estaba indemne tras su recuperación.

Actualmente, Marc continúa en rehabilitación, pero ya ha conseguido ponerse de pie, utilizar un zapato normal y caminar con ayuda de unas muletas.

Ha sido muy satisfactorio volver al trabajo y enfrentarme a retos como este, superandome y demostrandome a mi misma que después de tener un hijo he vuelto con mas fuerza a mi profesión.