Dec 31

La luxación de los tendones peronéos, una causa de dolor lateral del tobillo

Los tendones de los músculos peronéos, son dos de los diez músculos que mueven el pie. Por lo que se considera la luxación de los tendones peronéos, una causa de dolor de tobillo. Estos tendones, están normalmente sujetos por detrás del peroné en un canal que tiene el hueso y cubiertos por un ancho ligamento llamado retinaculo.

 

 

 

 

Cuando se salen fuera de este canal, se denomina luxación de los tendones peronéos, haciendo que estos se coloquen anteriormente por encima del peroné, donde se  pueden tocar fácilmente. Generalmente esto ocurre por movimientos forzados como en las torceduras de tobillo,  movimientos repetidos de flexión dorsal  (como los escaladores) o como secuela de fracturas de calcáneo.

                           ¿Como se luxan los tendones peronéos?

La causa más frecuente es la torcedura del tobillo, con un movimiento brusco de inversión del pie. Lo que hace que los tejidos de la parte externa del tobillo se estiren. Los tendones se contraen para aguantar este movimiento, lo que provoca que el retinaculo se pueda romper, saliendo uno o dos tendones fuera de su sitio.

De los dos tendones peronéos, el brevis y el longus, el que suele luxarse en el brevis, Cuando esto ocurre, se oye un chasquido en la parte externa del tobillo, acompañado de dolor. Aunque el problema principal es que estos músculos pronadores dejan de funcionar adecuadamente, haciendo que el pie tome una posición de supinación o sea que se pise con el borde externo del pie.

                 ¿Se puede diagnosticar una luxación de los peronéos por exploración?

Los pacientes que sufren esta lesión siempre cuentan que han notado un chasquido y dolor en la parte externa del tobillo. Muchas veces al hincharse el tobillo después de un esguince no  es fácil reproducir la lesión, además porque los tendones vuelven a colocarse en su sitio espontáneamente. Pero al cabo de unos días, cuando ya está deshinchado, se puede observar como el paciente cuando pone el pie hacia arriba o lo gira hacia adentro, como se luxan los tendones sobre el peroné. Correr o saltar girando el pie también puede hacer que se salgan. Si hay duda siempre se puede recurrir a realizar una resonancia magnética y ver la situación de los tendones y el retinaculo

                          ¿Se operan todas las luxaciones de peronéos?

Muchos pacientes no precisan una cirugía, sobre todo en procesos agudos. Basta con 4 a 5 semanas de inmovilización con una bota de plástico para que se cicatrice el retinaculo roto y los tendones no se vuelvan a salir.

En los casos crónicos, en los que se repite la luxación de los tendones peronéos o en las secuelas de fractura de calcáneo, en los que son expulsados por el hueso roto de su posición por debajo del peroné. Es preciso una reparación quirúrgica. En la mayoría de los casos, basta con profundizar el canal de peroné donde se alojan los tendones y volver a insertar el retinaculo al hueso.

 

 

 

 

 

 

En los casos más crónicos el retinaculo está muy débil y dañado por lo que no se puede reparar, ya que se rompería. También es preciso explorar los tendones porque estos pueden estar rotos de tanto salirse y colocarse en su canal. Por lo que muchas veces tenemos que reconstruir los tendones, limpiándolos y cosiéndolos y el retinaculo reparado con un fascículo del tendón de Aquiles, lo que nos garantiza que no se vuelvan a salir. Como podéis ver en estas fotos lo hemos reconstruido en una luxación crónica y en un caso de secuela de fractura de calcáneo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los pacientes nuestros vuelven a practicar deportes en un periodo de 3 a 4 meses después de la cirugía. Habiendo realizado de forma intensiva una correcta fisioterapia, natación y marcha en piscina y una completa recuperación de la forma física de los músculos de la pierna.

La luxación de los tendones peronéos, una causa de dolor de tobillo que se ve de forma frecuente en pacientes que han sufrido torceduras o bien fracturas de calcáneo.

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Dec 30

Otra Navidad y otra poesía de los pies. En 2017, Miguel Hernández: Por tu pie, la blancura más bailable

Como otros años, fiel a su cita, Rosa me envía una nueva poesía, superando cada año en buscar esos poemas que ensalcen o describan los pies. Nuestra parte del cuerpo, sobre la que asentamos nuestro peso, que aunque no lo parezca tiene mucho encanto, sensualidad y belleza:

“Por tu pie, la blancura más bailable”

Por tu pie, la blancura más bailable,
donde cesa en diez partes tu hermosura,
una paloma sube a tu cintura,
baja a la tierra un nardo interminable.
Con tu pie vas poniendo lo admirable
del nácar en ridícula estrechura,
y a donde va tu pie va la blancura,
perro sembrado de jazmín calzable.
A tu pie, tan espuma como playa,
arena y mar me arrimo y desarrimo
y al redil de su planta entrar procuro.
Entro y dejo que el alma se me vaya
por la voz amorosa del racimo:
pisa mi corazón que ya es maduro.

                                                 Miguel Hernandez

La riqueza con la que describe Miguel Hernández, el uso tan preciso de las palabras y su sublime delicadeza, hace que se eleve el espíritu.

Feliz 2018

Dec 09

5 años después sus pies cavos por Charcot-Marie-Tooth siguen corregidos

Esto es lo que me suelen preguntar si nuestros pacientes si 5 años después sus pies cavos por Charcot-Marie-Tooth siguen corregidos. Y la contestación siempre es SI, no es necesario realizar varias operaciones a lo largo del tiempo, para obtener unos pies estables, bien alineados y con los músculos equilibrados. Estas son las ventajas de las técnicas de la moderna Neuro-Ortopedia, que nosotros practicamos e innovamos con nuevos procedimientos.

Aún como esta joven paciente que vino con ambos pies mal operados, con múltiples cicatrices.  Que nunca fueron funcionales después de varias operaciones hechas en un hospital de su ciudad. Como ya he escrito otras veces, el problema del éxito o el fracaso no es aplicar una tecnica quirúrgica u otra. Si no seguir unos principios de reconstrucción, ya que aplicar técnicas sin unos principios adecuados conduce generalmente al fracaso.

Como se puede ver en el video esta joven paciente vino con su hermano mayor que también estaba afectado y para caminar debían de apoyarse uno al otro. Los pies equinos cavos varos o como se denominan en alemán Hohlfuß.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En las Rx preoperatorias, las cirugías previas no habían corregido la mala disposición de los huesos del retropie que seguían mal colocados, con el astrágalo superpuesto con el calcáneo. Esto hacia que los pies estuvieran supinados e incluso en el izquierdo tuviera una fractura por estrés del 2º metatarsiano.

Los niños con Charcot-Marie-Tooth deben operarse, para evitar que la deformidad progrese

Los pies cavos varos son la deformidad más frecuente que se produce en los niños con Charcot-Marie-Tooth, el tipo 1 autosómica recesiva y que aparece antes de los diez años. La consecuencia de no ser tratado de forma adecuada o con técnicas que no siguen los principios de reconstrucción, es la reaparición de la deformidad. Que se agrava al alcanzar la pubertad, ya que aumenta el peso del cuerpo con el crecimiento, dando lugar a las caídas y torceduras de los tobillos.

               Cómo se corrigen los pies cavos varos por Charcot-Marie-Tooth

Han pasado más de 5 años y medio desde que la operamos, retirando las artodesis que se le habían hecho y colocando los huesos del retropie en posición correcta mediante una operación de Lambrinudi. Además se corrigió la supinación del pie para que pisara sobre el dedo gordo y se equilibró los músculos del pie, transfiriendo tres músculos al dorso, para levantarlo al caminar. No solo, no ha perdido nada de la corrección que conseguimos con la operación, si no que la musculatura ha aumentado notablemente. Ahora no tiene inestabilidad, no se tropieza al caminar, tampoco tiene que levantar las piernas de forma marcada para no caerse. por lo que es capaz de recorrer distancias más largas sin cansarse como antes.

 

 

 

 

 

¿A que os suenan estas cosas a todos los que padecéis Charcot-Marie-Tooth? pues todo eso se mantiene una vez corregidos los pies, con los principios y técnicas que aplicamos. Por eso no es extraño para nosotros que nuestros pacientes operados 5 años después sus pies cavos por Charcot-Marie-Tooth siguen corregidos. Este es el éxito de la moderna Neuro-Ortopedia de los pacientes neurológicos, que no vuelve a reproducirse la deformidad, es más como los buenos vinos, con el paso de los años mejoran aún más los resultados.

 

Dec 08

Cúal es el mejor tratamiento para curar un neuroma de Morton

El dolor en los pies representa un gran problema para la sociedad en general. El dolor en los pies es una causa importante de discapacidad y conduce a problemas de calidad de vida. Muchas veces está producido por la lesión conocida por neuroma de Morton, o lesión del nervio plantar lateral. Se han seguido diversos caminos en el tratamiento para curar un neuroma de Morton  En la década de 1970, se introdujo un procedimiento llamado descompresión entre algunos cirujanos de pie y tobillo. El cirujano que concibió el procedimiento no introdujo el procedimiento a través de los medios típicos de estudio científico. La descompresión del nervio plantar no se estudió en ensayos importantes durante casi 30 años para determinar si era efectiva. Durante muchos años una descompresión del nervio plantar lateral se realizó. ¿Pero ha funcionado?

¿Qué es un neuroma de Morton?

Realmente no es un neuroma en sí. Porque hay personas que tiene dolor y el nervio plantar lateral muestra un aspecto normal. El nervio degenera en su parte más distal y en ocasiones aumenta de tamaño.

También hay casos donde se une al nervio plantar lateral una rama del plantar medial. Se teorizó, pero nunca se demostró, que fuera por una causa traumática o por una bursitis (inflamación) próxima. Esta es una visión mecanicista típica de la causa del dolor en el pie. Ahora sabemos cómo hemos visto clínicamente que, en la gran mayoría, de las personas con dolor en el antepie, todos tiene un defecto en la longitud del músculo gemelo, siendo más corto que en las personas que nunca han tenido dolor en esa parte del pie. A pesar de esto, se sigue recomendando en algunos casos el procedimiento de descompresión del nervio a nivel del ligamento intermetatarsiano distal.

¿Qué es el acortamiento del gemelo?

Es un defecto en la evolución del pie humano, en el que después de descender en talón al suelo, los músculos de la parte posterior de la pantorrilla, no se alargaron lo suficiente. Debido a esto se produce un equinismo funcional, esto es, la carga del peso corporal, no se distribuye igual entre el talón y el antepie. Recibiendo esta parte el mayor peso corporal, aumentado por la inercia que se desarrolla al caminar. Todo esto además se incrementa con la fuerza de reacción del suelo, en cada paso que damos. Por lo tanto, el exceso de peso sobre esta zona y el uso del calzado, que estrecha el antepie, produce durante años un aumento de presión sobre los nervios

El que ocurra en el tercer espacio interdigital, o sea entre el 3º y 4º dedos. Se debe a que esa zona es la transición entre la parte fija del pie (los tres primeros metatarsianos) y la parte móvil (4º y 5º metatarsianos). Como ocurre con las lumbalgias localizadas entre la vértebra 5ª lumbar y el sacro que es fijo. Esto se ve aumentado si el nervio plantar lateral recibe una rama del nervio plantar medial, como veis en la fotografía de una de nuestras pacientes. Donde el calibre del nervio aumenta distalmente al ligamento intermetatarsiano

Por eso los tratamientos de descompresión del nervio suele producir malos resultados. Para nosotros el tratamiento que siempre ha curado a nuestros pacientes con neuroma de Morton. Ha sido la resección del nervio afectado hasta una zona de no carga del pie, para que el peso del cuerpo no afecte al extremo del nervio resecado. Y más importante si diagnosticamos que existe el acortamiento del gemelo, lo alargamos según la técnica de Strayer. En la que tardamos no más de 5 minutos en alargarlo. Los pacientes pueden apoyar desde el día siguiente de la operación.

¿Cuáles han sido los resultados de este tratamiento?

Los cirujanos queremos que nuestros pacientes se sientan mejor. Hace años, cuando no hacíamos el alargamiento del gemelo, había pacientes que se encontraban al principio mejor. Pero el dolor en el antepie volvió a aparecer en el antepie unos meses más tarde.  Por eso durante la última década, nos dimos cuenta de que era más probable que el dolor procediera no solo del nervio sino de la sobrecarga del antepie por el gemelo corto. Eso significa que el motivo del dolor en el antepie tiene una causa biológica pero también una causa mecánica.

 

 

 

 

 

 

Investigación actual sobre el neuroma de Morton

Un tratamiento conservador nunca produjo mejoría ya que no fueron eliminadas las causas de la lesión. Puede que haya casos de mejoría, sin tratamiento quirúrgico, pero son casos en los que los pacientes, han cambiado sus rutinas de estar de pie, reduciendo el tiempo o cambiando el tipo de calzado que usan. Puede tomar muchos meses para que el dolor desaparezca.

Hay tratamientos nuevos, a medida que la ciencia avanza, tal vez se quiere encontrar formas de inyectar algo en el pie para curar el neuroma de Morton. En este momento, esa tecnología no existe. Las células madre, las inyecciones de PRP o las neurolisis por radiofrecuencia, no han sido eficaces para curar definitivamente esta lesión.

En resumen … Es obvio que el dolor del antepie no solo está producido por la lesión del nervio plantar lateral, si no que el nervio se lesiona por el exceso de carga por el acortamiento del gemelo. Por eso la combinación de la retirada de 5 centímetros del nervio afectado y el alargamiento del gemelo por la técnica de Strayer, es lo que da a día de hoy una solución definitiva a este problema tan frecuente y el mejor tratamiento para curar un neuroma de Morton. Pero seguiremos trabajando en buscar una solución para prevenir la lesión del nervio y evitar el dolor … así que estad atentos a un próximo futuro.