Jan 13

¿Por qué mi tobillo no se cura después de varias troceduras? Inestabilidad crónica de tobillo en adolescentes

Te duele el tobillo después de varias torceduras. La recuperación no es rapida ni completa como tu querrias. Eres un adolescente o un paciente joven que no puede correr o practicar deportes. Cuando te hacen pruebas como resonancias, te dicen que no se ve nada anormal, pero no te curas. Es que tienes una inestabilidad crónica de tobillo en adolescentes, que no se ha diagnosticado.

Las torceduras de tobillo son muy frecuentes en pacientes jóvenes. Debido a la practica de deportes violentos o actividad física en los colegios. En la mayor parte de los casos una visita al medico se resuelve con el diganostico de esguince. Poniendo una venda durante unos días, pero al retirarla el tobillo sigue con dolor. La mayoria de los esguinces no requieren cirugía.  Pero hay un porcentaje proximo al 20 % que sería necesario uan reparación quirúgica con sutura de los ligamentos. Pero esto casi nadie lo hace y menos en pacientes adolescentes.

¿Cual es la consecuencia de una inestabilidad crónica de tobillo en la adeolescencia?

La consecuencia es el dolor continuo al caminar o correr.  Asi como el desarrollo de una inestabilidad crónica de tobillo en adolescentes. Que les limita sus capacidades físicas y no poder hacer una vida normal. Yo he hablado muchas veces en este blog del efecto del acortamiento del gemelo sobre el funcionamiento del pie. Es un defecto en la evolución del pie humano que afceta a estirpes familiares y que es hereditario. Su consecuencia inmediata es que el pie apoya la mayor parte del peso sobre su parte anterior. Lo que se llama equinismo funcional. Esto da lugar a que el pie este en flexión plantar, lo que facilita que el tobillo se exponga más a torcerse. El movimiento en inversión provoca que los ligamentos peronéo-astragalino anterior y peronéo-calcáneo se rompan. Y la consecuencia, si no se explora,  correctamente es la salida del astrágalo fuera de la pinza que forman tibia y peroné. Y el resto de la historia ya la suponeis.

Durante bastante tiempo muchos traumatólogos han subestimado esta lesión. Por eso es muy importante re-explorar a los pacientes aunque sea jovenes, cuando al cabo de unos días la inflamación ha bajado.Se darían cuenta de lo “suelto” que está el tobillo y que la rotura es más importante de lo que pensaban.

Este es el caso de esta niña de 14 años, que llevaba dos, con dolor e incapacidad para correr. Cuando la exploramos en el IICOP, vimos el tobillo doloroso e inestable y el acortamiento del gemelo.  Pero además una limitación de la rotación interna de cadera, otro factor que hemos descubierto que favorece las torceduras. La hemos operado alargando su gemelo corto y reconstruyendo sus ligamentos de forma anatómica. Para esto hemos utilizado un tendón extraido de su propio cuerpo. Todavia está en el proceso de curación postoperatorio. Pero como podeis ver en los videos su inestabilidad crónica de tobillo en adolescente está ya curada después de la operación.

El futuro de las torceduras de tobillo empieza ahora mediante el seguimiento y la reconstrucción de los ligamentos rotos. Nosotros sabemos que las células que son precisas para la curanción, estan en muy poca cantidad alrededor de las roturas crónicas. Por lo que nunca se repararan solos los ligamentos. No podemos ignorar la biologia y una vez que descubramos la inestabilidad debemos reparar los ligamentos.

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Jan 07

¿Debemos operar todos los pies equino planos por parálisis cerebral?

Los pies equino planos por parálisis cerebral, son muy frecuentes tanto en pacientes con hemiparesia como en diparesia espástica. Como ya sabéis los pacientes con parálisis cerebral se deben clasificar según su grado de afectación, con la tabla del Gross Motor. Desde grados leves como el I y II, hasta grados más graves como III a V. Esta deformidad de los pies, no solo les hace que caminen peor y con poca estabilidad, si no que además tienen dificultad para usar zapatos normales.

¿Afectan al pie la mala posición de la cadera y rodilla?

Pero en todos los casos, no solo es el pie, el que se encuentra afectado si no que también influye la posición de las otras articulaciones de la pierna . Por lo que podemos decir que hay unos factores externos al pie que influyen en la formación del pie equino plano valgo, como son la posición de la articulaciones de la cadera y rodilla, el peso corporal y la fuerza de reacción del cuerpo. Los internos son obvios ya que son la espasticidad y el grado de parálisis de los músculos que mueven el pie.
Entre estos últimos hay músculos que están muy acortados, empezando por el gemelo, que a través del tendón de Aquiles, hace que el calcáneo se desvíe hacia afuera. También hay otros músculos que debido a la espasticidad contribuyen a que el pie se deforme en equino plano, como son los dos peronéos y el extensor común de los dedos.

Cuando exploramos a estos pacientes podemos encontrar que sus caderas tienen una contractura en flexión, la rodilla, puede estar extendida, aunque a veces también tiene una contractura en flexión de pocos grados.

¿Cúal es el mejor tratamiento para niños menores de 10 años?

En los niños menores de 10 años, el tratamiento es básicamente conservador, fisioterapia con estiramientos, ortésis como la TR-ringorthese. En los casos que no haya una buena adaptación del pie a la ortésis, por ejemplo que no encaje bien el talón, se puede realizar tratamiento con toxina botulínica. Después de los 10 años con pies flexibles se puede corregir mediante cirugías de alargamiento tendinosos y procedimientos extraarticulares en la parte posterior del pie como la operación de Baeyer-Grice.

¿Entonces, cómo reconstruimos los pies equino planos por parálisis cerebral?

Por eso el tratamiento de los pies equino planos por parálisis cerebral, supone muchas veces un reto para un cirujano ortopédico especializado en este tipo de lesiones. Siempre es preciso valorar completamente al paciente. Esto es lo que hicimos con este joven paciente, que fue operado hace años, sin que la corrección fuera eficaz con una operación de Grice que fracasó al no estar bien realizada. Ya que la deformidad se reprodujo, quizá por no seguir una estrategia correcta de tratamiento y por haber solamente hecho una cirugía sobre los huesos y olvidar equilibrar los músculos. Además tenia dolor en el tobillo por lesión en el cartílago articular de la tibia, posiblemente por impactos ya que este chico juega al baloncesto.

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes postoperatorias

 

 

 

 

 

 

 

 

Se le ha operado hace varios meses, corrigiendo la posición en valgo del talón, recreando un arco plantar nuevo y alargando el gemelo, peronéo brevis y extensores del pie, además de transfiriendo el tibial anterior.  La lesión del cartílago articular de la tibia, la solucionamos, mediante una mosaicoplastia del pilón tibial. Ahora es capaz de caminar bien, con su pie alineado, estable y sin dolor en el tobillo.

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