Jan 07

¿Debemos operar todos los pies equino planos por parálisis cerebral?

Los pies equino planos por parálisis cerebral, son muy frecuentes tanto en pacientes con hemiparesia como en diparesia espástica. Como ya sabéis los pacientes con parálisis cerebral se deben clasificar según su grado de afectación, con la tabla del Gross Motor. Desde grados leves como el I y II, hasta grados más graves como III a V. Esta deformidad de los pies, no solo les hace que caminen peor y con poca estabilidad, si no que además tienen dificultad para usar zapatos normales.

¿Afectan al pie la mala posición de la cadera y rodilla?

Pero en todos los casos, no solo es el pie, el que se encuentra afectado si no que también influye la posición de las otras articulaciones de la pierna . Por lo que podemos decir que hay unos factores externos al pie que influyen en la formación del pie equino plano valgo, como son la posición de la articulaciones de la cadera y rodilla, el peso corporal y la fuerza de reacción del cuerpo. Los internos son obvios ya que son la espasticidad y el grado de parálisis de los músculos que mueven el pie.
Entre estos últimos hay músculos que están muy acortados, empezando por el gemelo, que a través del tendón de Aquiles, hace que el calcáneo se desvíe hacia afuera. También hay otros músculos que debido a la espasticidad contribuyen a que el pie se deforme en equino plano, como son los dos peronéos y el extensor común de los dedos.

Cuando exploramos a estos pacientes podemos encontrar que sus caderas tienen una contractura en flexión, la rodilla, puede estar extendida, aunque a veces también tiene una contractura en flexión de pocos grados.

¿Cúal es el mejor tratamiento para niños menores de 10 años?

En los niños menores de 10 años, el tratamiento es básicamente conservador, fisioterapia con estiramientos, ortésis como la TR-ringorthese. En los casos que no haya una buena adaptación del pie a la ortésis, por ejemplo que no encaje bien el talón, se puede realizar tratamiento con toxina botulínica. Después de los 10 años con pies flexibles se puede corregir mediante cirugías de alargamiento tendinosos y procedimientos extraarticulares en la parte posterior del pie como la operación de Baeyer-Grice.

¿Entonces, cómo reconstruimos los pies equino planos por parálisis cerebral?

Por eso el tratamiento de los pies equino planos por parálisis cerebral, supone muchas veces un reto para un cirujano ortopédico especializado en este tipo de lesiones. Siempre es preciso valorar completamente al paciente. Esto es lo que hicimos con este joven paciente, que fue operado hace años, sin que la corrección fuera eficaz con una operación de Grice que fracasó al no estar bien realizada. Ya que la deformidad se reprodujo, quizá por no seguir una estrategia correcta de tratamiento y por haber solamente hecho una cirugía sobre los huesos y olvidar equilibrar los músculos. Además tenia dolor en el tobillo por lesión en el cartílago articular de la tibia, posiblemente por impactos ya que este chico juega al baloncesto.

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes postoperatorias

 

 

 

 

 

 

 

 

Se le ha operado hace varios meses, corrigiendo la posición en valgo del talón, recreando un arco plantar nuevo y alargando el gemelo, peronéo brevis y extensores del pie, además de transfiriendo el tibial anterior.  La lesión del cartílago articular de la tibia, la solucionamos, mediante una mosaicoplastia del pilón tibial. Ahora es capaz de caminar bien, con su pie alineado, estable y sin dolor en el tobillo.

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Jul 16

Así ponemos a andar solo, a este paciente con diplejia espástica por parálisis cerebral tratada mediante cirugía y unas ortesis hechas en Alemania

Este paciente nunca había andado solo. Entre el video preoperatorio y el postoperatorio, hay mucho esfuerzo por parte del paciente, de los padres, de los médicos del IICOP. Y un viaje a Alemania para realizar unas órtesis que le permitan caminar. Ya os conté,  que el pasado junio,  hicimos el segundo viaje allí de este año. También se vinieron con nosotros tres pacientes nuestros. Uno de ellos tiene una diplejia espástica por parálisis cerebral, tratado definitivamente mediante cirugía y unas ortesis hechas en Alemania. Los otros dos también fueron para hacerse ortesis.

El protagonista de esta historia padece parálisis cerebral y afectación de ambas piernas, o diplejia espástica con marcha agachada. Le operamos hace dos años realizando  tenotomías de los músculos de la cadera, o sea psoas, recto anterior y adductor longus.

En el muslo,  le hicimos osteotomía de extensión de ambos fémures, para corregir las rodillas y descenso de rótula. Además alargamiento de los gemelos y la corrección de los pies equino varos. Lo que se denomina cirugía multinivel, aunque creo que es un termino que no es correcto en la actualidad.

Las ortesis son fundamentales para los pacientes con parálisis cerebral

Además de la rehabilitación en el tratamiento postoperatorio, nos faltaba algo importante, como eran las ortesis para poder caminar. Este es un problema para nosotros relevante, el nivel de los técnicos en ortesis está muy alejado de lo que se hace en Alemania. Y lo escribo con cierta pena, porque no llegamos al nivel técnico que tiene en este país. El alto nivel profesional de las personas que han atendido  a nuestros pacientes. Hace que estos y sus familias, se asombren cuando en la primera visita les ven 6 técnicos, que toman medidas mediante escáneres, ya no se usan moldes de escayola.

Así la tecnología innovadora y el asesoramiento de cirujanos ortopédicos de prestigio. Hace que los dispositivos que se fabrican en la ciudad de Traunstein, hechos a medida para cada paciente. Sean realmente eficaces y cómodos para nuestros pacientes.

Este chico gallego, con diplejía espástica por parálisis cerebral y un Gross Motor de 4 sobre 5, hemos conseguido que pueda caminar de forma independiente, como se ve en los videos. La cirugía le ha facilitado extender sus piernas y corregir sus pies.  No se  ha incrementado las espasticidad por las cirugías realizadas en cadera, fémur, pierna y pies. Esto nunca ocurre en los pacientes que tienen lesión cerebral por cualquier motivo. Hay profesionales que pueden considerar estos tratamientos como muy “agresivos”, pero se equivocan porque corrige las deformidades para que ellos puedan andar. Es la vía por la que podemos hacer que este y otros pacientes, que nunca han podido andar, lo empiecen a hacer.  Así, hemos manejado esta diplejia espástica por parálisis cerebral tratada mediante cirugía y unas ortesis hechas en Alemania, consiguiendo nuestro objetivo.

El atraso de los tratamientos en diplejia espástica por parálisis cerebarl¡Tuitéalo!

Él ha pasado de un grado 4 del Gross Motor a un grado 3, o lo que es lo mismo en este paciente con diplejía espástica y marcha agachada. Ha pasado de ir en silla de ruedas a empezar a caminar solo. Con estos dispositivos bien construidos y ligeros que le ayudan a caminar. Todavía necesitará un aprendizaje y entrenamiento durante los próximos meses.

Para mí  es muy emocionante cuando ves como empiezan a caminar solos. Es el combustible que nos hace seguir innovando en los tratamientos de los pacientes con parálisis cerebral. Yo reconozco que no podremos curar a todos y que pueden surgir inconvenientes. Pero con humildad lo escribo, aquellos que se dejan aconsejar por nosotros consiguen salir adelante.

Apr 02

La mejoría de los pies equino planos por parálisis cerebral, por el tratamiento con TR-ringorthese

Hace pocos meses os contaba el caso de una paciente de Barcelona de 3 años de edad que presentaba unos pies equino planos por parálisis cerebral, que estaba siendo tratada con una férulas que no le valían para nada. Ahora pasados unos meses y después de viajar a Alemania, para que le hicieran unas TR-ringorthese, el alineamiento y la forma de sus pies equino planos por parálisis cerebral, tratados con TR-ringorthese, han mejorado notablemente.

Cuando la vieron en una ciudad próxima a Munich, con la ortesis que le habían hecho en su ciudad natal, se quedaron asombrados. Por la mala construcción de estos dispositivos ortopédicos. Continue reading

Feb 26

Así es como corregimos una hemiparesia espástica por parálisis cerebral

Son muchos los pacientes con hemiparesia espástica por parálisis cerebral, que tratamos en el IICOP, tanto pediatricos como adultos. Como este caso de una paciente que vino desde el norte de España, para solucionar, el problema que tenía para caminar. Ella tenia un Gross Motor Classification System o GMFCS de 2. Podía caminar con mucha dificultad y a veces usaba una silla de ruedas.

Porque ella fue previamente tratada de niña, pero sin mucho éxito ya que presentaba una contractura en flexión de la cadera, la rodilla también estaba en valgo y con una rótula elevada y sus pies eran un poco desastre. El izquierdo operado con técnicas inadecuadas estaba en flexión y valgo y con unas cicatrices enormes y todos los dedos en garra. El derecho muy inestable y también deformado, aunque no había sido operada, lo cual ya es una ayuda en muchos casos. Continue reading

Feb 12

El atraso de los tratamientos conservadores en la diplejia espástica por parálisis cerebral

Una de las cosas que podemos ver en nuestros viajes a Alemania o Suiza, es el alto nivel que tienen en esos paises en la aplicación y construcción de órtesis para los miembros inferiores. Vuelves aquí y te das cuenta del desconocimiento que existe entre muchos facultativos y técnicos de nuestro país, sobre las modernas técnicas de construcción de órtesis para los pacientes con diplejia espástica por parálisis cerebral.

Y esto es así, no solo en nuestro medio, si no en países con un supuesto alto nivel en los tratamientos de los pacientes con parálisis cerebral, como Estados Unidos. Y digo esto también con conocimiento de causa debido a mi estancia en hospitales de ese país, durante muchos años. Pero además por haber operado a dos niños norteamericanos, en el 2015 por presentar secuelas de espina bífida y pie equino varo. Ellos venían de San José en California y habían sido tratados en el hospital infantil de la Universidad de Standford. Continue reading

Nov 27

Parálisis cerebral, el atraso en los tratamientos de los pies equino plano valgo

Hace unos días en la consulta de Barcelona, pude volver a una niña que ya la visité, hace unos meses. Nació con parálisis cerebral, más concretamente con diplejia o diparesia espástica, Su Gross Motor (Gross Motor Función Classification System) de 2, lo que le permite desplazarse por sí sola, aunque en algún momento su estabilidad está alterada y sufre caídas.

son1Bueno pues está siendo tratada en un hospital infantil, donde el tratamiento que le proponen podría ser adecuado , si se le colocara una ortésis, o dispositivo ortopédico adecuado. Pero este adolece de dos cosas, una que el plástico con el que está construido es demasiado blando y otro en que lo lleva suela de la parte superior del dispositivo o sea mal construido.

Todos estos pacientes tienen los pies deformados, en el que el mecanismo intrínseco de deformidad de sus pies y piernas es su grado de parálisis y su mecanismo extrínseco  es su peso corporal y el alineamiento de las articulaciones superiores como cadera y rodilla o la fuerza de reacción del suelo.

ferula-2 ferula-1Un debil y corto músculo gemelo y soleo le causa el equinismo, la contractura de músculos de los músculos peronés y del Extensor largo de los dedos, acaban el trabajo de deformar los pies. Estos al cambiar su centro de gravedad, hacia la parte media del pie, con el paso del tiempo y el aumento de peso corporal, acaban haciendo que la deformidad del pie se incremente.

ferula-pie-equinoPero esta niña, sus pies equino planos valgossiguen empeorando, por el uso de una tratamiento de ortesis inadecuado. En todos estos niños de corta edad, siempre se debe de tratar con medidas conservadoras, como es la medicina manual  o gimnasia bien aplicada como una correcta aplicación del método Vojta, eliminar en  los casos que sea preciso el todo muscular de los músculos iba articulares, bien de forma local (Botox) o de forma general (Baclofeno). E incluso el uso de yesos correctores. Pro no hay que tener miedo al uso del Botox, se debe usar cuando no es posible adaptar el pie  a las ortesis o para facilitar las terapias manuales, aunque ya sabemos que sus efectos son temporales.

En el caso de esta paciente, la vamos a tratar, colocándole unas ortésis correctas que sujeten bien el pie, y no las que lleva ahora, construidas con conceptos a mi juicio equivocadas y que lo único que hacen es hacer perder el tiempo a los pacientes y que los padres se desesperan aún más de lo que están, por la falta de mejoría de sus hijos. Aquí podéis ver la ortesis que lleva ahora y la que debería llevar de forma correcta en sus pies equino plano valgos, que no están corregidos por la aplicación de un tratamiento a mi juicio mal aplicado.

 

Pero recordad, hay que ser realistas y una corrección quirúrgica a edad tempranas como son los 3 a 6 años, provocará que cuando los pacientes tengan 10 u 11, la deformidad se reproduzca y sea preciso realizar una nueva operación correctora.

Oct 09

Pies equino varos por traumatismo cráneo encefálico, un largo camino para volver a caminar sin problemas

Si, este es el largo, larguísimo camino que muchos pacientes y sus familias tienen que recorrer para llegar a tener una vida independiente y digna, para aquellas personas que tiene la mala suerte de sufrir estas lesiones. Este camino empieza el día del accidente, muchos de ellos de tráfico, con la incertidumbre de si salvará o no la vida. Pero sigue en muchos casos por las semanas que pasan en coma en la UVI, los largos procesos de rehabilitación y en muchos casos también por la incomprensión de muchos profesionales, que con pocos conocimientos de los procesos de reconstrucción y rehabilitación  de estas secuelas, condenan de ante mano a muchos de ellos y sus familias a tener un futuro de cuidados y dependencias, de por vida

fdop fdop1Realmente no es así en pleno siglo XXI, son escasos los centros de rehabilitación, que trabajan en coordinación con cirujanos ortopédicos reconstructores, que puedan solucionar con éxito los problemas en sus miembros inferiores como los pies equino varos secundarios a un traumatismo craneo encefálico, para devolverles la calidad de caminar y ser independientes.

Este es el caso que mis seguidores ya conocerán, pero que ahora pasados casi dos años desde que empezamos el tratamiento, se pueden ver el fruto del estudio, esfuerzo y la unión de fuerzas de todos los que intervenimos en estos tratamiento.

Después del accidente, Fernando pasó muchos meses en coma y solo la lucha de su familia hizo que saliera adelante. Aparecieron en la  consulta del IICOP, con él y unos pies equino varos tremendos, con espasticidad, tremor y leve distonía. Le operamos primero del pie derecho y luego del izquierdo, corrigiendo el alineamiento, dando estabilidad al pie, sin perder la movilidad del tobillo y transfiriendo tendones al dorso del pie para que estos volvieran a funcionar.

fdo1-post fdo2-postAhora sus pies son diferentes a como estaban hace casi dos años, usa zapatos normales y no las botas de snowborad que llevaba porque no encontraba calzado adecuado a sus deformados pies. El testimonio de su madre creo que es suficientemente elocuente y emocionante para confirmar lo que os escribo. Como veis se pueden reconstruir estos pies equino varos por secuela de un traumatismo cráneo encefálico.

Aug 01

Ya lo hemos hecho! Nuestra paciente con artrogriposis ya tiene extendidas sus dos piernas

Hace ya una semana, que hemos operado a nuestra paciente con artrogriposis, que desde sus 24 años, contempla como de tener ambas piernas flexionadas, tanto a nivel de caderas y rodillas, hemos conseguido extenderlas y darles movilidad. Ella desde que ha nacido, no sabe lo que es ponerse de pie, siempre ha estado en sillas de ruedas.

CARRION PRE copiaCARRION 2 copiaCARRION PREComo os relaté en el anterior post, que escribí sobre ella, nadie se había atrevido a operarla, por miedo a complicaciones. Pero como ya os he dicho esta profesión de cirujano ortopédico, no es para miedosos o para gente que sabiendo sus limitaciones no las confiesa a los pacientes. Tienden un velo de inseguridad, vaticinan “catástrofes irreversibles” o salen con la aburrida cantinela “de que son cirugias muy agresivas”. Yo siempre me quedo perplejo cuando oigo de boca de los pacientes la palabra cirugia agresiva.

Hoy mismo he visto en la consulta de Barcelona, a una niña con diplejia espástica por parálisis cerebral, de dos años de edad. Venía con su madre muy preocupada, porque la niña tiene unos pies equinos y ha recibido mucha información, que no se ajusta a realidad actual en el tratamiento de este problema. Cuando le digo que sería conveniente esperar a que tenga al menos 10 años para corregir sus caderas o sus pies, me dice que es una cirugía “muy agresiva”. Mi contestación es que se trata de cirugía ortopédica y que bien hecha da unos resultados excelentes, como los que obtenemos en muchos pacientes que operamos en el IICOP.

CARRIONIZ2 CARRION POST2 CARRION POS CARRIONIZ1Pues esto mismo es lo que se podría pensar de la cirugía, que le hemos hecho a nuestra paciente con artrogriposis. Se puede pensar que es mucha cirugía lo que se le ha hecho de hacer una osteotomia de extensión del fémur distal, para extender sus rodillas y retirar la anquilosis de cadera y colocar el componente humeral de una prótesis de hombro en el fémur para devolver la movilidad a una cadera sin nada de movimiento. Ayer la revisamos y es sorprendente como de tener un cuerpo encogido, este se ha alargado, tomando un aspecto normal. Ha costado mucho esfuerzo por parte de todos, principalmente por parte de ella, pero solo hay que ver la cara de felicidad que tiene ella y su familia al ver que sus sueños, poco a poco se van cumpliendo.

El tratamiento de los pacientes con artrogriposis múltiple congénita, puede ser a veces lento y prolongado, pero yendo paso a paso y siguiendo una serie de pautas, nosotros esperamos que después de 24 años de vida, para dentro de pocos meses, la pongamos de pie y ella vea cumplido uno de sus grandes sueños, poder andar. Para nosotros será la recompensa que tendremos por hacer bien nuestro trabajo y que este tenga calidad.

 

 

 

 

 

Jul 26

Cuando se afecta la cadera en los pacientes con Charcot-Marie-Tooth, nosotros podemos hacer una osteotomía pélvica de Chiari para corregirla

Nosotros somos cirujanos ortopédicos, con conocimientos y experiencia suficiente para poder corregir este tipo de problemas en pacientes con caderas subluxadas por Charcot-Marie-Tooth. Los seguidores del blog ya han podido leer algún post, en el que relataba como habíamos a aplicado está técnica quirúrgica en pacientes con espina bífida o mielomeningocele.

El resultado ha sido excelente ya que es una operación que se realiza en pacientes en su 2ª y 3ª década de la vida, para corregir la salida de la cabeza del fémur fuera del acetábulo, Esta situación hace que la parte superior del fémur quede fuera de la zona de carga, lo que conlleva dolor, limitación de la movilidad y lo más importante que degenere la articulación de la cadera.

CH1Nuestra clínica IICOP, es pionera en España, en el moderno tratamiento de las secuelas que produce la Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth en los miembros inferiores. Prácticamente el 80% suelen tener una limitación de la rotación interna de la cadera, por lo que suelen caminar con los pies hacia afuera. Y sobre el 10% son los que tienen una afectación de esta articulación produciendo la salida parcial o subluxación de la cadera.

CHIARILa osteotomía pelvica de Chiari, realmente es cortar el hueso iliaco justo por encima del acetábulo, o sea donde se aloja la cabeza del fémur. Una vez cortado el hueso, se desplaza la parte superior por encima de la inferior, cubriendo la cabeza, es como si le pusiéramos un techo a la cadera. Además lo acompañamos, con tenotomias de músculos de la cadera que estén contraídos y muy importante, con una osteotomía o corte de la parte proximal del fémur, para corregir la falta de rotación de toda la pierna. Una vez hecho esto, los fijamos con agujas y placas, quedando muy estable.

CH2 CH3Este es el caso de este paciente nuestro, que vino desde Almería con su hermana también afectada por la enfermedad. Ambos habían sido operados previamente, pero con unos resultados desastrosos, tanto en los pies como en la cadera, lo podéis ver en el video realizado antes de operarlo. Es curioso porque recuerdo una paciente con una situación igual, que fue vista en un hospital de referencia muy conocido de Andalucía, con nombre de famosa romería, donde el médico que la vio, le dijo que se aguantara y que cuando la cadera se acabara de deteriorar, entonces le pondrían una prótesis total de cadera. Aquí se puede ver el grado de miedo que les da a algunos profesionales enfrentarse a realizar este tipo de operaciones y prefieren lo rápido y seguro de poner una prótesis y no preservar su cadera con una osteotomía pélvica de Chiari.

Hace casi 10 días que le hemos operado sacando la placa que le habían puesto previamente, la cobertura ha aumentado un 50% y su pierna ha recuperado la rotación tanto interna como externa y  el paciente se encuentra bien.  Como sus pies están ya reparados, esperamos verle caminar en 8 semanas y dentro de  pocos meses verle ya totalmente recuperado.

Como veis seguimos mejorando los tratamientos integrales en los pacientes con secuelas de Charcot-Marie-Tooth, tanto en todos los tipos que tiene esta enfermedad desde el tipo 1 al 3 incluido. Todos los casos los estudiamos y trabajamos duro, para que estos pacientes consigan tener una buena calidad de vida, sin tener miedo a realizar este tipo de operaciones.

 

Jul 25

Este paciente con marcha agachada por espina bífida, ya camina bien, después de operar sus dos piernas y alinearlas

Han pasado solo unos días de los 5 meses, desde la cirugía que le  hicimos en ambas piernas. Porque este paciente joven tenía una marcha agachada por secuela de la espina bífida que padece. El nivel de la lesión es L5 y esto le había provocado que tuviera paralizados los gemelos y el soleo de ambas piernas.

S3 S2 S1Esta lesión es muy frecuente en pacientes con espina bífida, lo que les hace caminar agachados. Otro grupo de pacientes con una marcha parecida son los que tienen parálisis cerebral que también caminan agachados.

La historia de él, ya la sabéis porque os la he contado ya, pero para no aburriros, esta se repite. Visto en un gran hospital de la ciudad del Turia, los médicos no quisieron  o no supieron darle una solución adecuada. Nosotros le operamos las dos piernas en dos días de la misma semana, ya que tenía contractura en flexión de las caderas, contractura en flexión de las rodillas, ambas rótulas muy elevadas y los pies calcáneos valgos, con unas pantorrillas muy finitas por la falta de actividad de los músculos sólo y gemelo.

S5 S4Le alargamos los músculos de la cadera, cortamos ambos fémures cerca de la rodilla y extendimos sus rodillas, descendimos ambas rótulas para mejorar la posición de estas. Por último corregimos sus pies mal alineados, equilibrando el funcionamiento de sus músculos y sobre todo transfiriendo tendones al Tendón de Aquiles, para que este sea más potente y pueda propulsar el cuerpo mucho mejor a la hora de caminar y su marcha sea más efectiva y consuma menos energía.

SERGI POST1 SERGI POST2Ahora en la última revisión que le hemos realizado, ha mejorado notablemente su forma de caminar, como podéis ver en video y eso que todavía le falta muchos meses para recuperar su forma física y caminar normalmente, sin tener inestabilidad y sobre todo que lo pueda hacer erguido.

Como veis en el IICOP, renovamos continuamente los tratamientos que realizamos en los pacientes con espina bífida y otros procesos neurológicos. Queremos siempre ofrecerles lo mejor en tratamientos y aplicarlos lo más pronto posible, para que puedan tener una vida normal. Huimos de los tratamientos convencionales, de los que se aplican de forma monótona en muchos centros y que dan pésimos resultados, de la falta de innovación y del conformismo de muchos profesionales.

Nuestro paciente en pocos días estará de campamento en el norte de España, disfrutando de los paisajes verdes y caminando cada vez mejor.

Hasta el próximo post!