Aug 17

Salvemos el pie de Charcot en los pacientes diabéticos

Como podéis ver, el médico francés Charcot describió alguna de las enfermedades más importantes que afectan al pie. En este post me refiero a la neuropatía de Charcot, que suele afectar a personas con diabetes, artritis reumatoide o algunos humanos que miden más de 2 metros. Este tipo de enfermedad no tiene nada que ver con la que he hablado hace pocos post y que se denomina Charcot-Marie-Tooth.

Como hemos publicado recientemente el pie de Charcot se puede definir como una neuroartropatía que conduce a una deformidad y, con frecuencia, a una degeneración progresiva de las articulaciones del pie. Se producen luxaciones, fracturas e inestabilidad dando lugar en algunos casos a ulceraciones.

El tratamiento quirúrgico ha consistido tradicionalmente en la amputación por debajo de la rodilla, pero gracias a una mayor experiencia y conocimiento en la cirugía reconstructiva del pie y del tobillo es posible la salvación en la mayoría de los casos. Preservando el pie y la pierna y evitando que al cabo de un par de años, puedan perder la otra pierna y a veces la vida.

Hay muchos mitos sobre los pacientes diabéticos y los pies, que muchas personas y médicos propagan desde la más absoluta ignorancia, lo que hace retrasar el correcto tratamiento del pie lesionado, acabando en la temible amputación. Cuales son estos mitos?.

– Que todos los diabéticos tienen una “severa enfermedad vascular”, no es cierto, solo un 12% de los pacientes diabéticos tienen lesiones de las arterias y venas, el resto tienen una circulación buena.
– Que los huesos y articulaciones del pie de Charcot no se pueden fijar por ser muy débiles. Tampoco es cierto, se pueden fijar con tornillos grandes, obteniendo una buena consolidación.
– El pie rojo e hinchado es sinónimo de “infección”, no es cierto, se pone así porque al tener los huesos fragmentados y caminar el paciente, se produce la misma reacción que si nos cayéramos cualquier persona y tratáramos de andar con el pie roto.
– Que no se pueden operar los pies hasta que no se “enfríen” o las úlceras se cierren, no es verdad, si se espera a que se cierren las úlceras se puede esperar toda la vida, ya que las úlceras se producen porque hay huesos prominentes y al apoyar se rompe la piel. El indice de infecciones es muy bajo.

Nosotros en IICOP, operamos todos los pies de Charcot, con unos resultados muy buenos, reduciendo las articulaciones luxadas y estabilizándolas con tornillos grandes y gruesos a modo de los pilotes que ponen los ingenieros dentro de un terreno para que no se hunda. El tendón de Aquiles o el gemelo se alarga para distribuir adecuadamente el peso corporal por todo el pie. Las úlceras se limpian y desbridan, dando antibióticos durante unos días, sin necesidad de tomarlos de forma prolongada. Si os acordáis del post “Yo soy ingeniero de los pies”, pues en este caso trabajamos más como un ingeniero que como un médico, para lograr salvar el pie y sobre todo para no llegar a la amputación.

Ah! una última cosa, este tipo de pies es preciso que sean tratados por un equipo multidisciplinar: cirujano ortopédico, enfermeras, podólogos. Pero lo que  creo que no puede ser es como ocurre en muchos centros que solo son tratados por cirujanos vasculares, que saben muchos de venas y arterias, pero muy poco de como funciona un pie, por lo que por ignorancia, en muchos casos realizan una amputación. Yo no digo que no sean importantes, pero solo en ese 12 % de pacientes con mala circulación, que no es el caso de los pies de Charcot. Esperemos que esto vaya cambiando y cada vez salvemos más pies de Charcot.

CONFERENCIA PIE DE CHARCOT. BARCELONA 2010 from Fernando Noriega on Vimeo.

Aug 08

Trasplante de cartílago en tobillo y pie, una realidad llamada MOSAICOPLASTIA

Nuestro gran caballo de batalla en la mayor parte de las lesiones articulares de tobillo y pie, son el daño o la pérdida del cartílago articular. El preservar este tejido tan especializado es parte importante de nuestro trabajo. Poco a poco vamos avanzando en la sustitución articular, pero evidentemente es mucho mejor preservar las articulaciones que son esenciales para conseguir la mayor funcionalidad posible. Ya sé que muchas veces lo más fácil es fijar la articulación, pero esto en la mayoría de los casos no es lo mejor. Desde hace años estamos realizando el trasplante de cartílago de la rodilla o incluso del mismo pie, para solucionar la osteocondritis disecante del astrágalo, las lesiones osteocondrales que afectan a la 1ª articulación metatarsofalángica o incluso lesiones como la enfermedad de Freiberg que afecta al 2º metatarsiano.
El procedimiento es relativamente sencillo consiste en limpiar la lesión osteocondral del hueso dañado, tomar medidas del tamaño de la lesión y extraer cilindros de cartilago y hueso de la zona donante de la rodilla, para luego disponerlos en la lesión, simulando un mosaico romano, de ahí el nombre de mosaicoplastia.

Los resultados en nuestros pacientes han sido muy satisfactorios, si se realiza una correcta indicación del tratamiento. Volviendo los pacientes a realizar una vida completamente normal y muchos de ellos incluso a practicar deportes sin problemas.

Hay otras técnicas que se emplean para conseguir reparar el cartílago, pero a día de hoy no han tenido tanto éxito como la mosaicoplastia. Por ejemplo el cultivo de condrocitos, es una técnica que puede ser muy útil en la rodilla, pero para el tobillo debido a que tiene un trabajo de reacción del doble que la rodilla, su utilidad y porcentaje de éxito es bastante menor, además de un coste económico excesivo y necesitar dos intervenciones quirúrgicas. El trasplante de cadáver fresco de parte del hueso lesionado, da problemas por la compatibilidad de los tejidos, ya que estos son reconocidos como extraños, conduciendo a una artrosis. Otros sistemas marginales como la implantación de material sintético son de escaso valor por los malos resultados obtenidos.

En fin, si alguna persona tiene lesiones osteocondrales en el astrágalo u otra parte del pie, definitivamente yo les recomiendo el trasplante de cartílago mediante la mosaicoplastia, en cerca de 70 pacientes operados los resultados han sido excelentes. Podéis ver en estas imágenes como logramos reparar el cartílago dañado.

Hasta el próximo post.

Jul 30

Los pies neurológicos: Charcot-Marie-Tooth y polio

Son muchos los pacientes que vemos con pies que no funcionan, porque sus músculos han dejado de tener actividad total o parcialmente, o sea tienen una parálisis. Los casos que tratamos con más frecuencia son las secuelas de polio, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (la moderna polio del siglo XXI) o lesiones por traumatismos de la médula espinal. En todos los casos la falta de balance muscular es lo que produce que se deformen los pies.

Estas deformidades, pueden ser pies cavos varos en los cuales el pie está torcido hacia adentro. Otras veces se produce un equinismo del pie y hay casos donde se combinan todas las deformidades junto con dedos en garra. Esto conlleva que los huesos estén en mala posición, con el paso del tiempo esta deformidad pasa de ser flexible a fija, conduciendo a la aparición de cambios degenerativos que pueden llegar a producir dolor intenso en las articulaciones. Esto junto con la deformidad, hacen unos pies que son incompatibles para caminar normalmente.

Descarga la Guía del Paciente de Charcot Marie Tooth pinchando aqui

Cuando las lesiones son deformidades flexibles, muchos de estos problemas podemos corregirlos solamente mediante trasplantes musculares. Pero cuando el proceso es crónico y se ha producido una rotación externa de la tibia y anquilosis de la articulación subastragalina, hay que recurrir además a realizar correcciones sobre los huesos como son osteotomías de tibia, fusiones subastragalinas o triples artrodesis posteriores. Lo que nunca haremos es una fijación del tobillo, ya que esto produce un déficit importante para caminar que junto con la parálisis muscular, conduce a un mal resultado, yo siempre desaconsejo la artrodesis de tobillo en esto pacientes. De la otra forma realizando las correcciones sobre los huesos del pie o la tibia y trasplantando los músculos que funcionan a los que no funcionan, conseguimos corregir muchos de estos defectos, alineando el pie y preservando el tobillo.

Para hacer esto es muy importante realizar una completa valoración muscular física, sabiendo que función tienen los músculos que mueven el pie. Una prueba como el electromiograma no tiene mucha utilidad en estos pacientes a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento, de esa forma podemos diseñar una completa estrategia para tratar con éxito este tipo de lesiones.

Os enseño un caso para que veáis como podemos corregir estas lesiones.

Jul 20

La cirugía estética del pie, en TeleMadrid

Como os  prometí a los seguidores de este blog, Telemadrid ha emitido en su programa de la tarde Madrid Directo, un reportaje en la que hablamos de la Cirugía Estética del Pie, aquí tenemos los testimonios de un par de pacientes que han sido operadas y su satisfacción para resolver sus problemas estéticos del pie. En este caso se trata de una braquimetatarsia del 4º dedo de los pies. Se puede escuchar los testimonios de una paciente operada, explicando como ha vuelto a realizar una vida normal, utilizando sandalias sin que esto le suponga complejo alguno. De hecho según me comentó ya puede ir a una playa o piscina, sin que esto le cause ninguna complicación.

El otro caso es una paciente que operamos en el momento del reportaje y realizamos una técnica de alargamiento en una sola fase, lo que hace que el periodo de recuperación se acorte de forma considerable. En esta paciente hemos corregido la longitud adecuada de su metatarsiano, sin que esto suponga ninguna alteración funcional. Esto lo conseguimos alineando correctamente el metatarsiano alargado con respecto a los que están al lado. Esto supone que en alguna ocasión no alargemos todo lo que desearíamos, pero hay que tener en cuenta el principio sobre el que hemos diseñado la cirugía estética del pie, que es: Nunca sacrificamos función del pie por la estética.

Consigue unos pies bonitos y sanos gracias a nuestros tratamientos avanzados en Cirugía Estética del Pie aqui

Os pongo el videoclip, espero que os guste y como siempre agradeceré todos los comentarios.

CIRUGÍA ESTETICA DEL PIE: BRAQUIMETATARSIA. TELEMADRID JULIO 2010 from Fernando Noriega on Vimeo.

Jul 18

!Doctor he quitado el crucifijo de encima de la cama y he puesto una foto suya¡

Hola! esto va para Jorge “Defender”, ya que esta frase solo puede salir de la boca de un andaluz, con salero malagueño. Y es la forma de expresar su agradecimiento después de resolverle una grave secuela de fractura de calcáneo, que había sido “tratada” en un hospital público de su ciudad, con un resultado desastroso. Ahora su problema está resuelto y poco a poco va recuperando su vida normal.

Realmente expresiones como estas, son las que nos dan vida a los médicos y nos hacen seguir adelante en nuestros estudios, en nuestra formación, en salir fuera de nuestro país y aprender cosas nuevas, en desechar aquellas técnicas que se han quedado obsoletas o que no han funcionado. Se lo decimos a muchos pacientes que nosotros no podemos curar al 100% de ellos, pero que hacemos cosas que nadie hace en España, eso seguro.

El otro día he visto a un paciente con una secuela de fractura de astrágalo, que fue tratado mediante una técnica de reducción y osteosíntesis inadecuada. Lo que le ha producido al cabo de los años una degeneración moderada de su tobillo. En su ciudad visitó a varios traumatólogos para que le resolvieran el problema, todos le ofrecían la artrodesis de tobillo. Cuando él les habla de IICOP y que aqui ponemos prótesis hechas a medida en pacientes jóvenes, la contestación fue “eso lo díra el Sr. Noriega, pero es sobre el papel, seguro que no es verdad”. Cuando escuchas esto, solamente puedes pensar que, hay mucha gente mediocre en puestos de trabajo para los que no tienen categoría y si están de vuelta en la vida, es mejor que dejen paso a gente joven con más ganas de trabajar o a personas como yo, que todavía estoy de ida.

A este paciente, le podremos curar sin recurrir a fijar su tobillo y tampoco le colocaremos una prótesis, ya que su pie está en varo, o sea metido para adentro, esto se debe a una mala reducción del astrágalo, teniendo el cuello en esa posición, lo que provoca el mal alineamiento. Después de realizarle las pruebas de radiología, si quiere le operaremos y corregiremos su mal alineamiento con lo que salvará su tobillo.

Como veis es un orgullo que la gente de diga frases de agradecimiento como esta, son muchos los días que sales de la consulta encantado, solo por el agradecimiento sincero de las personas que has ayudado a recobrar una vida normal. Sinceramente el agradecido soy yo a ellos.

Jul 13

Benvingut a Barcelona: el pilón tibial de cada día

Hola! este post lo estoy escribiendo desde el AVE, volviendo de Barcelona, donde IICOP ha empezado a colaborar con Fisiovital, gracias a la iniciativa de su director José Ramón Baró. De esta forma yo pasaré consulta en Barcelona a todos los pacientes de Cataluña con problemas de tobillo y pie, que deseen tener una solución avanzada y funcional a sus problemas. El inicio de esta colaboración supone el expandir nuestra filosofía y experiencia en la reconstrucción de este tipo de lesiones y además de aprender cosas nuevas vistas desde el punto de vista de la fisioterapia, donde no me cabe la menor duda que Jose Ramón es un emprendedor con una dilatada experiencia.

Por ejemplo hoy he visto a un paciente joven que sufrió una fractura de pilón tibial por un accidente de motocross, hace más de un año. Como la mayoría de los pilones que yo veo, la secuela es derivada de un tratamiento inicial realizado con una estrategia mala e inadecuada. El paciente fue operado al día siguiente, sin haberle hecho una exploración correcta con radiografías de ambos tobillos y sobre todo por no haber realizado un TAC, para ver el daño en tres planos. Seguido de un abordaje quirúrgico inadecuado del tobillo, una reducción mal hecha y una osteosíntesis deficiente. Resultado, una degeneración del tobillo que afecta a su parte anterior. Visto en una prestigiosa clínica de Barcelona, donde hace años nació la primera niña probeta de España, le aconsejan lo único que conocen la mayoría de los traumatólogos en nuestro país: LA ARTRODESIS DE TOBILLO.

Esta operación tiene una relativa contraindicación en pacientes jóvenes, ya que al fijarle el tobillo, al cabo de unos 10 años, el resto de la articulaciones del pie y la rodilla, empiezan a degenerarse por el exceso de carga que supone tener un tobillo sin movimiento.

En estos casos nosotros hemos tratado varios pacientes jóvenes mediante lo que se conoce en inglés como Joint Preserving Surgery,  que es una técnica dirigida a corregir los problemas del tobillo, pero sin perder la articulación y manteniendo su movimiento. Los tratamientos van desde procedimientos para alinear bien el pie y la pierna, como las osteotomías de tibia y peroné, hasta realizar una distracción artroplástia, que consiste en colocar un armazón externo en la pierna, que produce la separación de los extremos de la articulación del tobillo, esto produce que el cartílago articular de la tibia y el astrágalo se pueda curar y salvar la articulación, evitando su fijación.

Los resultados son excelentes, los podéis ver en esta paciente que tuvo una luxación abierta de tobillo y que nadie daba nada por el, nosotros conseguimos salvarlo y como podéis ver en el video clip la paciente es capaz de andar sin problemas.

Bueno espero que os haya gustado.

Hasta pronto

MARCHA AL AÑO DE UNA DISTRACCION ARTROPLASTIA DE TOBILLO CON TSF from Fernando Noriega on Vimeo.

Jul 13

Cirugía estética del pie: la importancia de las uñas

Hola! mucha gente podría pensar que las uñas son elementos puramente decorativos en los pies de los humanos, pero cumplen una función muy importante en la protección de los extremos  de los dedos, a la hora de protegernos de golpes o simplemente del uso de un calzado. En realidad las uñas son lo que nos queda al final de la evolución, de las garras o de las pezuñas, como elemento de defensa o incluso de ataque como ocurre en los felinos.

Pero que pasa cuando las uñas faltan o se deforman? Son muchas las personas que nos preguntan como arreglar unas uñas que se han deformado o bien que se han perdido por un accidente o simplemente por que se las han arrancado. Os voy a mostrar como unas uñas en forma de teja y que se han ido incurvando se pueden corregir, mediante un sistema muy simple pero a la vez muy ingenioso. Este consiste en limpiar los bordes de la uña y colocar unos tutores metálicos para que la uña crezca de forma plana y no se vuelva a curvar. Con este sistema hemos conseguido corregir uñas que tenían un aspecto muy malo y devolverlas  a un aspecto normal, con lo que pueden volver a usar zapatos normales o usar sandalias sin tener complejos.

Otros casos son las personas que han perdido parcialmente la uña del dedo gordo y esta crece muy lentamente. Aquí la piel de los borde de la uña, invade el lecho de esta, haciendo que el dedo tome un aspecto de “porra”. Para estos casos hemos desarrollado otra técnica en la que quitamos el exceso de piel que invade el lecho y se ha colocado una uña de gel, con  lo que se consigue restablecer el aspecto normal de la uña y facilitar que se puedan usar zapatos abiertos.

Como veis podemos dar soluciones muy buenas a problemas que muchas veces no se tratan, pero que causan un serio trastorno psicológico y funcional a las personas que lo padecen.

Jul 07

Al mal tiempo, buena cara

Realmente son tiempos difíciles para todos, pero especialmente para muchas personas que además están padeciendo alguna enfermedad. Esto añade una mayor dificultad para ver en el horizonte una expectativa de mejoría a todos los niveles. Cada vez es más difícil tanto en la sanidad pública como en la privada mantener unos estándares de calidad en los cuidados médicos. En la medicina privada, algunas compañías de seguros, con una situación económica apurada, ponen más pegas para cubrir ciertos tratamientos, restringiendo de una manera tácita procedimientos terapéuticos, o limitando el tipo o número de los materiales que usamos en las operaciones. Esto nos ha traído problemas a la hora de prestar a los pacientes la adecuada atención que precisan.

En la cirugía reconstructiva de pie y tobillo muchos procedimientos son muy nuevos o los hemos desarrollado nosotros, también hemos incorporado a la cartera de servicios el tratamiento de enfermedades que antes ni se pensaba que se pudieran tratar y en este apartado me estoy refiriendo a los procedimientos de reconstrucción de pies diabéticos, a los trasplantes de cartílago para reparar lesiones en astrágalo, o las fracturas severas como las de la parte distal de la tibia, el calcáneo , el astrágalo etc.

Muchos de estos problemas requieren procedimientos de reconstrucción de hasta seis horas de duración, trabajando de pie y utilizando mandiles de plomo para protegernos de los Rx que utilizamos para ver como están hechas las correcciones.

Como podréis comprender esto es agotador para todos los miembros de nuestro equipo y os sorprendería saber que muchas de estas operaciones apenas están valoradas con no más de 300 €, sorprendente verdad? Somos conscientes que los tiempos que corren no son los mejores para nadie y que evidentemente es necesario limitar los gastos que se generan por la actividad médica, pero nuestros pacientes y seguidores deben de tener muy claro que a lo que nunca renunciaremos es a bajar la calidad de lo que hacemos. Sabemos que mucha gente es tratada con procedimientos que teóricamente pueden ser más rápidos y fáciles, pero estos en muchos casos producen malos resultados sin que los pacientes obtengan curación. Nosotros no vamos a renunciar a ello y repito no bajaremos nunca nuestra calidad y la atención que damos a tantas personas que confían en nosotros.

Por eso aunque las cosas se pongan mal, somos optimistas y como os decía al mal tiempo, buena cara y seguiremos adelante. Hasta el próximo post.

Jun 30

Heparina siii!, heparina nooo!, la herapina “mare” no la mando yooo.

Bueno Damían, lo prometido es deuda, como si fuera una coplilla cantada por una folclórica, pues para nosotros es un tema muy muy claro sobre su uso. Decididamente no usamos heparina en casi ningún paciente y no hemos tenido ningún problema.

Esto que en España puede dar la sensación de ser una locura, realmente no lo es. Hay muchos estudios hechos y algunos presentados en el congreso anual de la American Association of  Orthopaedic Surgeons (AAOS), donde se puede comprobar como la no utilización de la heparina después de haber tenido una fractura de tobillo, operada o no, los casos de flebitis o trombosis que tuvieron era inferior al 0,1 %, o sea insignificante. Pienso que  por la misma razón que se esgrime para poner heparina a “todo bicho viviente”, se podía también dar una cafinitrina por si acaso el paciente tiene una angina de pecho o un antiepilectico por si tiene un ataque de epilepsia. Como veis tendríamos que atiborrar de medicamentos por “si acaso ocurre algo”, eso no es medicina.

Nosotros llevamos más de seis años no utilizando heparina en pacientes que operamos de tobillo y pie. Solamente hemos puesto heparina en aquellas personas que eran obesas, tenían antecedentes de haber tenido flebitis o trombosis, cirugía de varices o varices importantes o que tuvieran alterados los factores de coagulación. Salvo estos casos que son una minoría, en el resto de pacientes que habran sido unos 3.500 pacientes operados, no hemos tenido níngún problema, salvo en un solo paciente con un estudio preoperatorio absolutamente normal y que desconocía que tenia un factor de coagulación alterado e hizo una embolia pulmonar, que se trató eficazmente con heparina. Como veis el mismo porcentaje que el trabajo de la AAOS.

Y como lo tratamos? pues con medidas físicas, que nuestros pacientes han probado y están muy satisfechos sobre todo porque no se han tenido que ponerse 40 inyecciones en el postoperatorio. Siempre utilizan una media antitrombosis, además se le pone presoterapia, beben muchos líquidos y lo más importante nuestra fisioterapeuta Marta Monreal, controla a todos los pacientes operados y los ejercicios que hacen. Clinica Dental Reus

Yo podré contarlo a muchas personas sean médicos o pacientes, pero como tú dices, querido Damían,  el peor enemigo de cualquier conocimiento científico, filosófico, religioso, también en las relaciones entre personas etc. son LOS PREJUICIOS. Estos son los que impiden a muchos profesionales cambiar su mentalidad y tomar iniciativas para emprender cambios que mejoren la calidad de las personas operadas.

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Jun 29

Esperanzados, confiados y alegres. El pilón tibial y un calcáneo resueltos

Han pasado unos días desde que postee Desesperados, defraudados y enfadados, pues bien el pilón tibial y la fractura luxación de calcáneo las hemos resuelto satisfactoriamente ya. Y hemos pasado a Esperanzados, confiados y alegres. Debéis saber que ambos pacientes llevaban dos meses desde que habían ocurrido ambos accidentes de tráfico, por lo que es lógico pensar que ambas fracturas estaban en un periodo de consolidación muy avanzado.

A pesar de esto, en la fractura de pilón tibial, conseguimos separar los pedazos de hueso en la que estaba la tibia distal, alguno de ellos los retiramos a la mesa de instrumental y poco a poco fuimos reduciendo los fragmentos, sujetándolos con agujas como os enseñé para los calcáneos y cuando comprobamos que estaban bien reducidos los fijamos con dos o tres tornillos pequeños a los fragmentos principales de la tibia. Así hasta que llegamos a tener dos trozos, entonces ahí precisamos sacar  “la artillería pesada” o sea un distractor femoral, porque todo estaba retraído por el paso de los días. Este artilugio me encanta, es lo que se llama en inglés un powerful tool, con lo que conseguimos alinear la tibia con todos los fragmentos bien alineados en los tres planos. La tibia y el tobillo volvían a ser lo que fueron antes del accidente, después de 6 horas de trabajo. Dos placas “contundentes” colocadas a ambos lados del hueso y una miniplacas y pocos tornillos, consiguieron estabilizar la fractura. Abajo podéis ver como vino operada de un hospital público y la radiografía después de nuestra operación.

Las fracturas de pilón tibial generan en muchos traumatólogos una sensación de pánico por la idea de que todas quedan mal. Desde luego que hay hospitales donde las reconstruyen muy bien, pero os diría que los podría contar con los dedos de una mano y me sobraría alguno. En general cuando ven muchos fragmentos, optan por colocar un fijador externo y estabilizar el peroné. Esta pauta es tan errónea y falsa como las monedas de siete euros. Todas se pueden reconstruir evidentemente si la lesión del cartílago articular ha sido importante, es posible que el tobillo acabe, al cabo de unos años, con artrosis. Pero no se habrá perdido el tiempo…. tendremos un tobillo bien alineado, para por ejemplo poner una prótesis.

Sorprendente?, pues no es lo que se debe de hacer para poder curar a los pacientes y que estos vuelvan a tener una vida normal? Claro eso es lo que nosotros pensamos y lo que quieren absolutamente todos los pacientes, que les devolvamos un tobillo como era antes del accidente. Yo aconsejo a todas las personas que lean este post, que si tienen este tipo de lesión o conocen a alguien que la haya sufrido, que busquen médicos especialistas con experiencia en este tipo de reconstrucciones, les devolveran la capacidad de andar.

Hasta pronto