Jul 30

Los pies neurológicos: Charcot-Marie-Tooth y polio

Son muchos los pacientes que vemos con pies que no funcionan, porque sus músculos han dejado de tener actividad total o parcialmente, o sea tienen una parálisis. Los casos que tratamos con más frecuencia son las secuelas de polio, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (la moderna polio del siglo XXI) o lesiones por traumatismos de la médula espinal. En todos los casos la falta de balance muscular es lo que produce que se deformen los pies.

Estas deformidades, pueden ser pies cavos varos en los cuales el pie está torcido hacia adentro. Otras veces se produce un equinismo del pie y hay casos donde se combinan todas las deformidades junto con dedos en garra. Esto conlleva que los huesos estén en mala posición, con el paso del tiempo esta deformidad pasa de ser flexible a fija, conduciendo a la aparición de cambios degenerativos que pueden llegar a producir dolor intenso en las articulaciones. Esto junto con la deformidad, hacen unos pies que son incompatibles para caminar normalmente.

Descarga la Guía del Paciente de Charcot Marie Tooth pinchando aqui

Cuando las lesiones son deformidades flexibles, muchos de estos problemas podemos corregirlos solamente mediante trasplantes musculares. Pero cuando el proceso es crónico y se ha producido una rotación externa de la tibia y anquilosis de la articulación subastragalina, hay que recurrir además a realizar correcciones sobre los huesos como son osteotomías de tibia, fusiones subastragalinas o triples artrodesis posteriores. Lo que nunca haremos es una fijación del tobillo, ya que esto produce un déficit importante para caminar que junto con la parálisis muscular, conduce a un mal resultado, yo siempre desaconsejo la artrodesis de tobillo en esto pacientes. De la otra forma realizando las correcciones sobre los huesos del pie o la tibia y trasplantando los músculos que funcionan a los que no funcionan, conseguimos corregir muchos de estos defectos, alineando el pie y preservando el tobillo.

Para hacer esto es muy importante realizar una completa valoración muscular física, sabiendo que función tienen los músculos que mueven el pie. Una prueba como el electromiograma no tiene mucha utilidad en estos pacientes a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento, de esa forma podemos diseñar una completa estrategia para tratar con éxito este tipo de lesiones.

Os enseño un caso para que veáis como podemos corregir estas lesiones.

Jul 20

La cirugía estética del pie, en TeleMadrid

Como os  prometí a los seguidores de este blog, Telemadrid ha emitido en su programa de la tarde Madrid Directo, un reportaje en la que hablamos de la Cirugía Estética del Pie, aquí tenemos los testimonios de un par de pacientes que han sido operadas y su satisfacción para resolver sus problemas estéticos del pie. En este caso se trata de una braquimetatarsia del 4º dedo de los pies. Se puede escuchar los testimonios de una paciente operada, explicando como ha vuelto a realizar una vida normal, utilizando sandalias sin que esto le suponga complejo alguno. De hecho según me comentó ya puede ir a una playa o piscina, sin que esto le cause ninguna complicación.

El otro caso es una paciente que operamos en el momento del reportaje y realizamos una técnica de alargamiento en una sola fase, lo que hace que el periodo de recuperación se acorte de forma considerable. En esta paciente hemos corregido la longitud adecuada de su metatarsiano, sin que esto suponga ninguna alteración funcional. Esto lo conseguimos alineando correctamente el metatarsiano alargado con respecto a los que están al lado. Esto supone que en alguna ocasión no alargemos todo lo que desearíamos, pero hay que tener en cuenta el principio sobre el que hemos diseñado la cirugía estética del pie, que es: Nunca sacrificamos función del pie por la estética.

Consigue unos pies bonitos y sanos gracias a nuestros tratamientos avanzados en Cirugía Estética del Pie aqui

Os pongo el videoclip, espero que os guste y como siempre agradeceré todos los comentarios.

CIRUGÍA ESTETICA DEL PIE: BRAQUIMETATARSIA. TELEMADRID JULIO 2010 from Fernando Noriega on Vimeo.

Jul 18

!Doctor he quitado el crucifijo de encima de la cama y he puesto una foto suya¡

Hola! esto va para Jorge “Defender”, ya que esta frase solo puede salir de la boca de un andaluz, con salero malagueño. Y es la forma de expresar su agradecimiento después de resolverle una grave secuela de fractura de calcáneo, que había sido “tratada” en un hospital público de su ciudad, con un resultado desastroso. Ahora su problema está resuelto y poco a poco va recuperando su vida normal.

Realmente expresiones como estas, son las que nos dan vida a los médicos y nos hacen seguir adelante en nuestros estudios, en nuestra formación, en salir fuera de nuestro país y aprender cosas nuevas, en desechar aquellas técnicas que se han quedado obsoletas o que no han funcionado. Se lo decimos a muchos pacientes que nosotros no podemos curar al 100% de ellos, pero que hacemos cosas que nadie hace en España, eso seguro.

El otro día he visto a un paciente con una secuela de fractura de astrágalo, que fue tratado mediante una técnica de reducción y osteosíntesis inadecuada. Lo que le ha producido al cabo de los años una degeneración moderada de su tobillo. En su ciudad visitó a varios traumatólogos para que le resolvieran el problema, todos le ofrecían la artrodesis de tobillo. Cuando él les habla de IICOP y que aqui ponemos prótesis hechas a medida en pacientes jóvenes, la contestación fue “eso lo díra el Sr. Noriega, pero es sobre el papel, seguro que no es verdad”. Cuando escuchas esto, solamente puedes pensar que, hay mucha gente mediocre en puestos de trabajo para los que no tienen categoría y si están de vuelta en la vida, es mejor que dejen paso a gente joven con más ganas de trabajar o a personas como yo, que todavía estoy de ida.

A este paciente, le podremos curar sin recurrir a fijar su tobillo y tampoco le colocaremos una prótesis, ya que su pie está en varo, o sea metido para adentro, esto se debe a una mala reducción del astrágalo, teniendo el cuello en esa posición, lo que provoca el mal alineamiento. Después de realizarle las pruebas de radiología, si quiere le operaremos y corregiremos su mal alineamiento con lo que salvará su tobillo.

Como veis es un orgullo que la gente de diga frases de agradecimiento como esta, son muchos los días que sales de la consulta encantado, solo por el agradecimiento sincero de las personas que has ayudado a recobrar una vida normal. Sinceramente el agradecido soy yo a ellos.

Jul 13

Benvingut a Barcelona: el pilón tibial de cada día

Hola! este post lo estoy escribiendo desde el AVE, volviendo de Barcelona, donde IICOP ha empezado a colaborar con Fisiovital, gracias a la iniciativa de su director José Ramón Baró. De esta forma yo pasaré consulta en Barcelona a todos los pacientes de Cataluña con problemas de tobillo y pie, que deseen tener una solución avanzada y funcional a sus problemas. El inicio de esta colaboración supone el expandir nuestra filosofía y experiencia en la reconstrucción de este tipo de lesiones y además de aprender cosas nuevas vistas desde el punto de vista de la fisioterapia, donde no me cabe la menor duda que Jose Ramón es un emprendedor con una dilatada experiencia.

Por ejemplo hoy he visto a un paciente joven que sufrió una fractura de pilón tibial por un accidente de motocross, hace más de un año. Como la mayoría de los pilones que yo veo, la secuela es derivada de un tratamiento inicial realizado con una estrategia mala e inadecuada. El paciente fue operado al día siguiente, sin haberle hecho una exploración correcta con radiografías de ambos tobillos y sobre todo por no haber realizado un TAC, para ver el daño en tres planos. Seguido de un abordaje quirúrgico inadecuado del tobillo, una reducción mal hecha y una osteosíntesis deficiente. Resultado, una degeneración del tobillo que afecta a su parte anterior. Visto en una prestigiosa clínica de Barcelona, donde hace años nació la primera niña probeta de España, le aconsejan lo único que conocen la mayoría de los traumatólogos en nuestro país: LA ARTRODESIS DE TOBILLO.

Esta operación tiene una relativa contraindicación en pacientes jóvenes, ya que al fijarle el tobillo, al cabo de unos 10 años, el resto de la articulaciones del pie y la rodilla, empiezan a degenerarse por el exceso de carga que supone tener un tobillo sin movimiento.

En estos casos nosotros hemos tratado varios pacientes jóvenes mediante lo que se conoce en inglés como Joint Preserving Surgery,  que es una técnica dirigida a corregir los problemas del tobillo, pero sin perder la articulación y manteniendo su movimiento. Los tratamientos van desde procedimientos para alinear bien el pie y la pierna, como las osteotomías de tibia y peroné, hasta realizar una distracción artroplástia, que consiste en colocar un armazón externo en la pierna, que produce la separación de los extremos de la articulación del tobillo, esto produce que el cartílago articular de la tibia y el astrágalo se pueda curar y salvar la articulación, evitando su fijación.

Los resultados son excelentes, los podéis ver en esta paciente que tuvo una luxación abierta de tobillo y que nadie daba nada por el, nosotros conseguimos salvarlo y como podéis ver en el video clip la paciente es capaz de andar sin problemas.

Bueno espero que os haya gustado.

Hasta pronto

MARCHA AL AÑO DE UNA DISTRACCION ARTROPLASTIA DE TOBILLO CON TSF from Fernando Noriega on Vimeo.

Jul 13

Cirugía estética del pie: la importancia de las uñas

Hola! mucha gente podría pensar que las uñas son elementos puramente decorativos en los pies de los humanos, pero cumplen una función muy importante en la protección de los extremos  de los dedos, a la hora de protegernos de golpes o simplemente del uso de un calzado. En realidad las uñas son lo que nos queda al final de la evolución, de las garras o de las pezuñas, como elemento de defensa o incluso de ataque como ocurre en los felinos.

Pero que pasa cuando las uñas faltan o se deforman? Son muchas las personas que nos preguntan como arreglar unas uñas que se han deformado o bien que se han perdido por un accidente o simplemente por que se las han arrancado. Os voy a mostrar como unas uñas en forma de teja y que se han ido incurvando se pueden corregir, mediante un sistema muy simple pero a la vez muy ingenioso. Este consiste en limpiar los bordes de la uña y colocar unos tutores metálicos para que la uña crezca de forma plana y no se vuelva a curvar. Con este sistema hemos conseguido corregir uñas que tenían un aspecto muy malo y devolverlas  a un aspecto normal, con lo que pueden volver a usar zapatos normales o usar sandalias sin tener complejos.

Otros casos son las personas que han perdido parcialmente la uña del dedo gordo y esta crece muy lentamente. Aquí la piel de los borde de la uña, invade el lecho de esta, haciendo que el dedo tome un aspecto de “porra”. Para estos casos hemos desarrollado otra técnica en la que quitamos el exceso de piel que invade el lecho y se ha colocado una uña de gel, con  lo que se consigue restablecer el aspecto normal de la uña y facilitar que se puedan usar zapatos abiertos.

Como veis podemos dar soluciones muy buenas a problemas que muchas veces no se tratan, pero que causan un serio trastorno psicológico y funcional a las personas que lo padecen.

Jul 07

Al mal tiempo, buena cara

Realmente son tiempos difíciles para todos, pero especialmente para muchas personas que además están padeciendo alguna enfermedad. Esto añade una mayor dificultad para ver en el horizonte una expectativa de mejoría a todos los niveles. Cada vez es más difícil tanto en la sanidad pública como en la privada mantener unos estándares de calidad en los cuidados médicos. En la medicina privada, algunas compañías de seguros, con una situación económica apurada, ponen más pegas para cubrir ciertos tratamientos, restringiendo de una manera tácita procedimientos terapéuticos, o limitando el tipo o número de los materiales que usamos en las operaciones. Esto nos ha traído problemas a la hora de prestar a los pacientes la adecuada atención que precisan.

En la cirugía reconstructiva de pie y tobillo muchos procedimientos son muy nuevos o los hemos desarrollado nosotros, también hemos incorporado a la cartera de servicios el tratamiento de enfermedades que antes ni se pensaba que se pudieran tratar y en este apartado me estoy refiriendo a los procedimientos de reconstrucción de pies diabéticos, a los trasplantes de cartílago para reparar lesiones en astrágalo, o las fracturas severas como las de la parte distal de la tibia, el calcáneo , el astrágalo etc.

Muchos de estos problemas requieren procedimientos de reconstrucción de hasta seis horas de duración, trabajando de pie y utilizando mandiles de plomo para protegernos de los Rx que utilizamos para ver como están hechas las correcciones.

Como podréis comprender esto es agotador para todos los miembros de nuestro equipo y os sorprendería saber que muchas de estas operaciones apenas están valoradas con no más de 300 €, sorprendente verdad? Somos conscientes que los tiempos que corren no son los mejores para nadie y que evidentemente es necesario limitar los gastos que se generan por la actividad médica, pero nuestros pacientes y seguidores deben de tener muy claro que a lo que nunca renunciaremos es a bajar la calidad de lo que hacemos. Sabemos que mucha gente es tratada con procedimientos que teóricamente pueden ser más rápidos y fáciles, pero estos en muchos casos producen malos resultados sin que los pacientes obtengan curación. Nosotros no vamos a renunciar a ello y repito no bajaremos nunca nuestra calidad y la atención que damos a tantas personas que confían en nosotros.

Por eso aunque las cosas se pongan mal, somos optimistas y como os decía al mal tiempo, buena cara y seguiremos adelante. Hasta el próximo post.

Jun 30

Heparina siii!, heparina nooo!, la herapina “mare” no la mando yooo.

Bueno Damían, lo prometido es deuda, como si fuera una coplilla cantada por una folclórica, pues para nosotros es un tema muy muy claro sobre su uso. Decididamente no usamos heparina en casi ningún paciente y no hemos tenido ningún problema.

Esto que en España puede dar la sensación de ser una locura, realmente no lo es. Hay muchos estudios hechos y algunos presentados en el congreso anual de la American Association of  Orthopaedic Surgeons (AAOS), donde se puede comprobar como la no utilización de la heparina después de haber tenido una fractura de tobillo, operada o no, los casos de flebitis o trombosis que tuvieron era inferior al 0,1 %, o sea insignificante. Pienso que  por la misma razón que se esgrime para poner heparina a “todo bicho viviente”, se podía también dar una cafinitrina por si acaso el paciente tiene una angina de pecho o un antiepilectico por si tiene un ataque de epilepsia. Como veis tendríamos que atiborrar de medicamentos por “si acaso ocurre algo”, eso no es medicina.

Nosotros llevamos más de seis años no utilizando heparina en pacientes que operamos de tobillo y pie. Solamente hemos puesto heparina en aquellas personas que eran obesas, tenían antecedentes de haber tenido flebitis o trombosis, cirugía de varices o varices importantes o que tuvieran alterados los factores de coagulación. Salvo estos casos que son una minoría, en el resto de pacientes que habran sido unos 3.500 pacientes operados, no hemos tenido níngún problema, salvo en un solo paciente con un estudio preoperatorio absolutamente normal y que desconocía que tenia un factor de coagulación alterado e hizo una embolia pulmonar, que se trató eficazmente con heparina. Como veis el mismo porcentaje que el trabajo de la AAOS.

Y como lo tratamos? pues con medidas físicas, que nuestros pacientes han probado y están muy satisfechos sobre todo porque no se han tenido que ponerse 40 inyecciones en el postoperatorio. Siempre utilizan una media antitrombosis, además se le pone presoterapia, beben muchos líquidos y lo más importante nuestra fisioterapeuta Marta Monreal, controla a todos los pacientes operados y los ejercicios que hacen. Clinica Dental Reus

Yo podré contarlo a muchas personas sean médicos o pacientes, pero como tú dices, querido Damían,  el peor enemigo de cualquier conocimiento científico, filosófico, religioso, también en las relaciones entre personas etc. son LOS PREJUICIOS. Estos son los que impiden a muchos profesionales cambiar su mentalidad y tomar iniciativas para emprender cambios que mejoren la calidad de las personas operadas.

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Jun 29

Esperanzados, confiados y alegres. El pilón tibial y un calcáneo resueltos

Han pasado unos días desde que postee Desesperados, defraudados y enfadados, pues bien el pilón tibial y la fractura luxación de calcáneo las hemos resuelto satisfactoriamente ya. Y hemos pasado a Esperanzados, confiados y alegres. Debéis saber que ambos pacientes llevaban dos meses desde que habían ocurrido ambos accidentes de tráfico, por lo que es lógico pensar que ambas fracturas estaban en un periodo de consolidación muy avanzado.

A pesar de esto, en la fractura de pilón tibial, conseguimos separar los pedazos de hueso en la que estaba la tibia distal, alguno de ellos los retiramos a la mesa de instrumental y poco a poco fuimos reduciendo los fragmentos, sujetándolos con agujas como os enseñé para los calcáneos y cuando comprobamos que estaban bien reducidos los fijamos con dos o tres tornillos pequeños a los fragmentos principales de la tibia. Así hasta que llegamos a tener dos trozos, entonces ahí precisamos sacar  “la artillería pesada” o sea un distractor femoral, porque todo estaba retraído por el paso de los días. Este artilugio me encanta, es lo que se llama en inglés un powerful tool, con lo que conseguimos alinear la tibia con todos los fragmentos bien alineados en los tres planos. La tibia y el tobillo volvían a ser lo que fueron antes del accidente, después de 6 horas de trabajo. Dos placas “contundentes” colocadas a ambos lados del hueso y una miniplacas y pocos tornillos, consiguieron estabilizar la fractura. Abajo podéis ver como vino operada de un hospital público y la radiografía después de nuestra operación.

Las fracturas de pilón tibial generan en muchos traumatólogos una sensación de pánico por la idea de que todas quedan mal. Desde luego que hay hospitales donde las reconstruyen muy bien, pero os diría que los podría contar con los dedos de una mano y me sobraría alguno. En general cuando ven muchos fragmentos, optan por colocar un fijador externo y estabilizar el peroné. Esta pauta es tan errónea y falsa como las monedas de siete euros. Todas se pueden reconstruir evidentemente si la lesión del cartílago articular ha sido importante, es posible que el tobillo acabe, al cabo de unos años, con artrosis. Pero no se habrá perdido el tiempo…. tendremos un tobillo bien alineado, para por ejemplo poner una prótesis.

Sorprendente?, pues no es lo que se debe de hacer para poder curar a los pacientes y que estos vuelvan a tener una vida normal? Claro eso es lo que nosotros pensamos y lo que quieren absolutamente todos los pacientes, que les devolvamos un tobillo como era antes del accidente. Yo aconsejo a todas las personas que lean este post, que si tienen este tipo de lesión o conocen a alguien que la haya sufrido, que busquen médicos especialistas con experiencia en este tipo de reconstrucciones, les devolveran la capacidad de andar.

Hasta pronto

Jun 26

Un día de quirófano

Hola! Todos conocemos las series que tratan de temas médicos como Hospital Central, House o Anatomía de Grey, en los que la ficción pone a sus protagonistas en unas situaciones a veces curiosas, unas veces si recrean la realidad, pero otras se alejan completamente de ella.

Cuando el tema trata de una intervención quirúrgica, los quirófanos que se muestran son sitios donde todo el mundo está muy serio, circunspecto y reina un  gran estado de tensión entre los protagonistas. Pero la verdad es muy diferente, por lo menos en el quirófano número 1 de la Clínica Santa Elena de Madrid, donde realizamos nuestras operaciones de reconstrucción de tobillos y pies.

Para empezar, todos los miembros del equipo que participamos en las operaciones, nos llevamos muy bien, con lo cual es muy fácil mantener un ambiente distendido y relajado. Luego siempre hay música sonando durante las operaciones con lo que también ayuda a que el equipo esté más tranquilo, es frecuente que alguna de las enfermeras instrumentistas, tarareé o baile las canciones de Fito y los fitipaldis o Stereo Love de Edward Maya. De todas formas no penséis que esto se convierte en la “Gogotera” de Space o Amnesia “pinchando” el Dj Carl Cox, una noche de verano en Ibiza, no!!. En todos los momentos y sobre todo si se pone la cosa díficil estamos todos atentos y centrados en la operación. Lo que si os puedo asegurar que cuando los momentos complicados pasan, nuevamente surgen las bromas y los chistes. Somos un equipo de gente que disfrutamos con nuestro trabajo, tanto las médicos que han recibido un entrenamiento de todas las operaciones que hacemos, como las enfermeras son instruidas hasta en las cosas más simples como poner el instrumental de una manera unificada para que siempre esté igual colocado, esté quien esté instrumentando.

La gente del hospital son estupendos, cada uno con su carácter y su forma de ser, nuestro trabajo sería muy difícil de hacer sin su ayuda especialmente de los técnicos de radiología Jose y Alberto, ellos manejan el C-arm, para que nosotros podamos hacer muchas de las operaciones, son buena gente!! tampoco se me olvida las chicas de radiología que nos hacen las placas, muy buenas también. A toda la gente de Santa Elena, a la que ayuda más o a la que ayuda menos, a las que tienen más genio  o más remango, como a los que son más tranquilos o son más parados, a todos los queremos.

Como veis, todo es más normal de lo que pintan en las series televisivas, pero esto hace que todas las personas que nos vemos involucradas en la curación de muchos pacientes, trabajemos bien, consiguiendo buenos resultados. Recordad que nosotros no somos los “protas” de esta película, si no los enfermos.

Chao

UN DIA DE QUIROFANO from Fernando Noriega on Vimeo.

Jun 20

Curar una fractura de calcáneo, es como arreglar un jarrón chino roto

Hola!!, después de una semana muy viajera que empecé en Barcelona en un curso sobre cadáveres, donde expusimos nuestra experiencia en el tratamiento del pie de Charcot y las fracturas luxación de la articulación de Lisfranc. Y terminé en Victoria en unas jornadas de pie y tobillo, donde les conté los resultados que tenemos tan buenos usando prótesis de tobillo. Sé positivamente que los asistentes en ambas ciudades “alucinaban” con las cosas que hacemos e incluso pienso que una gran mayoría no comprendieron los procedimientos que veían. Pero bueno esto será un tema para otro post…

Lo que os queria hablar es de como reconstruimos las fracturas de calcáneo ? pues no se diferencia mucho de como haríamos si tuviéramos un enorme jarrón chino de porcelana y se nos rompiera en mil pedazos.

Descarga Gratis la guía “Todo lo que debes saber antes de operarte de una fractura de Calcaneo”

Con mucha paciencia y dedicación iríamos pegando trozo a trozo de porcelana, hasta conseguir tener el jarrón nuevamente como estaba antes de romperse. Pues en el calcáneo hacemos lo mismo, primero separamos todos los fragmentos que están desplazados y a veces hecho añicos, de hecho es frecuente que bastantes trozos los saquemos del cuerpo y en una mesa los pongamos como el que hace un puzzle.

Después viene el proceso de reducción, empezamos por la parte más distal en la zona de la tuberosidad anterior, seguimos por el ángulo de Gissane y a continuación la articulación posterior que se encuentra hundida, girada y a veces rota en varios fragmentos, para terminar con la parte posterior que se llama tuberosidad. En vez de usar pegamento como usaríamos en el jarrón chino, sujetamos los fragmentos con agujas muy finas. Mirad la foto de al lado

Cuando ya hemos conseguido esto, tomamos radiografías dentro del quirófano y comprobamos que todo está colocado en su lugar. Y entonces “a la carga”, ponemos una o dos placas de titanio que la atornillamos a la parte lateral del hueso y sustituímos  las agujas por tornillos. Y después de 5 o 6 horas ya lo tenemos, hemos devuelto al hueso la forma y tamaño que tenía antes del accidente.

Esto que parece muy fácil, es una operación complicada y difícil, pero que cura a las personas que tiene la desgracia de haberse roto el calcáneo. Es una lástima que en España, no se operen este tipo de fracturas y son muy pocos los centros que las reconstruyen con éxito. En la mayor parte de los hospitales, ni las tocan y en otros directamente fijan el pie, sin intentar arreglarlo. Me da pena que los mismos principios que aplicamos a otros huesos del cuerpo, no se aplique al pie, solo porque es difícil y ya sabéis que ahora la tendencia de muchos colegas es a buscar tratamientos rápidos y fáciles, pero estos generalmente dan unos resultados desastrosos.

Lo que tenéis que tener claro es una cosa: en IICOP no nos importan las horas de quirófano que empleemos, pero no os quepa la menor duda que  vamos a dejar el calcáneo como nuevo, igual que si hubiéramos restaurado un jarrón chino…

Hasta pronto amigos