Jan 31

¡Doctor, usted es un valiente! por operar mi pie equino por Maffucci

Esto que leéis, me lo dijo Laura, al día siguiente de operarla de su pie equino neurológico por síndrome de Maffucci. Esta poco frecuente enfermedad ha marcado la vida de nuestra paciente desde hace varios años, terminando últimamente en tener un pie equino neurológico, parálisis del músculo peroneo brevis y parcialmente del tibial anterior y extensores de los dedos y neuropático, por la perdida de sensibilidad en la planta del pie.  Además presentaba una úlcera infectada en su borde externo, que había sido tratada con injertos de piel sin éxito.

¿Por qué me dijo lo de valiente? pues creo que ninguno de los colegas que  la vieron antes que yo, se habían atrevido a corregir el problema de su pie, ya que el síndrome de Maffucci se caracteriza por tener múltiples encondromas (tumores óseos benignos) y hemangiomas, o sea dilataciones venosas, que cuando se tocan sangran abundantemente y además con la posibilidad de presentar trombosis. Con esta situación nos enfrentábamos a un problema complicado y además con la posibilidad de tener hemorragias importantes.

Yo no creo que sea valiente, si no que pienso que para solucionar este tipo de pacientes es preciso prepararse, como cuando un general dispone un ejercito ante una batalla. Es todo nuestro equipo quien es valiente , empezando por mis compañeros médicos, Patricia Villanueva, Jesús Ruiz, Arkel Gónzalez y Mª Luisa Benito nuestra instrumentista. Si todos no arrimamos el hombro no podríamos resolver con éxito estos pies tan complejos.

Ella presentaba un pie equino varo, estructurado, por lo que inicialmente hicimos un alargamiento del tendón de Aquiles. A pesar de esto el pie no se corregía y sobre la marcha decidimos realizar un Lambrinudi, para conseguir dorsiflexión adecuada, además realizamos un transplante del tibial posterior al dorso del pie, para darle dorsiflexión activa, ya que este músculo funcionaba, para terminar retiramos completamente la úlcera y limpiamos todo el borde lateral del pie. Una vez terminado esto, bajamos la presión del torniquete que tenía colocado en la raiz del muslo, empezando entones el problema, ya que las heridas empezaron a sangrar. Después de 15 minutos de comprimir las heridas, empezamos el cierre de las heridas, pero la hemorragia era tan abundante que había un charco grande de sangre en el suelo del quirófano.

Conseguimos controlar la hemorragia y le colocamos un vendaje escayolado, solo en quirófano se le pasaron 4 bolsas de sangre, en la recuperación se pasaron otras dos más dos de plasma y a los dos días se le pusieron otras dos bolsas más de sangre. En total 8 bolsas de sangre y 2 de plasma.

Al final este grupo de médicos ganamos la batalla, corregimos su pie equino varo, cerramos la úlcera, controlamos la hemorragia y la paciente con síndrome de Maffucci, se encuentra en perfectas condiciones. Podeis ver en las fotos lo que es un Maffuci y como andaba antes de la operación.

No os preocupeis que dentro de tres meses os pondré el video de la paciente andando con el pie normal.

DEFORMIDAD DEL PIE POR SINDROME DE MAFFUCCI from Fernando Noriega on Vimeo.

Dec 11

Nada nos detiene para salvar un tobillo después de haber sufrido una fractura de pilón tibial

Hola otra vez! ahora en el descanso del Madrid-Barça, empiezo  a escribir este post, sobre este caso que quiero compartir con todos vosotros, para que veáis que no hay que tirar nunca la toalla en casos difíciles de tobillos dañados en pacientes jóvenes. Lo fácil puede ser fijar el tobillo y hacer que esta persona tenga una secuela de por vida. Creo que tengo muy claro lo que quiero conseguir con todos estos pacientes y es PRESEVAR EL TOBILLO POR TODOS LOS MEDIOS.
No se si sabéis que en la provincia de Girona hay mucha afición por los coches y las motos, de ahí la gran cantidad de accidentes que se producen y sobre todo en gente joven. Hace mas de una año apareció en la consulta de Fisiovital en Barcelona, Manolo, que había sufrido un accidente de moto y se había machacado el tobillo derecho con una importante fractura de pilón tibial. Dos operaciones previas fallidas, una de ellas en Barcelona y el consejo que muchos colegas dan: “hay que fijarte el tobillo porque no se puede hacer nada mas”. Bueno yo diría “nada más falso y alejado de la realidad”.
Su mal alienamiento de la tibia distal provocado por una mala reducción de la fractura hizo el problema más complejo,  pero hicimos un TRES EN UNO, esto es: hicimos un alargamiento del tendón de Aquiles para ganar dorsiflexión del tobillo y recuperar la movilidad, después corregimos su mal alineamiento que tenía en dos planos, mediante una osteotomía distal de la tibia, que como podéis ver en la foto estaba fatal. y por último para salvar el cartílago del tobillo le colocamos un TSF para hacerle una distracción artroplastia.

Ahora después de un año el paciente está curado puede caminar descalzo y de puntillas sin dolor, como podéis ver en este video. No nos hemos detenido antes los muchos obstáculos que presentaba este paciente y sigo apostando por contribuir a que la sociedad conozca las posibilidades de reconstrucción de estas lesiones que muchas veces truncan la vida de muchos jóvenes por no haber hecho las cosas bien desde el principio.

Seguiré dando la batalla…

Nov 06

Alberto Díaz Mejias, sus sueños se han cumplido al colocarle una prótesis de tobillo a su hijo

Alberto Díaz Mejias falleció hace unos meses y era el padre del paciente que hemos operado hace dos días, en la Clínica Santa Elena. Este paciente tuvo un accidente hace diez años a consecuencia del cual sufrió una fractura de pilón tibial y de astrágalo. El tratamiento inicial que se le aplicó fue un autentico fracaso , ya que perdió el maleolo anterior de la tibia y el astrágalo que tuvo una necrosis parcial quedó tan ensanchado que no cabía en la pinza que hace la tibia y el peroné.

Alli comenzó un duro peregrinar por médicos y hospitales, donde no daban solución a su problema y cada vez su capacidad de caminar se iba limitando cada vez más. Fue el padre del paciente quien le dijo que viniera a Madrid al IICOP, para vernos y tener una opción diferente a la que le daban que era realizar una artrodesis de tobillo. El paciente con 33 años llegó a pensar en realizar esta operación, pero fue su padre quien ya muy enfermo y unos días antes de morir le vuelve a decir que me visite porque está seguro que le podríamos solucionar la grave lesión que tenía en el tobillo izquierdo y que poco a poco iba limitando su vida laboral y familiar.

En un hospital de  Sevilla con nombre de romeria que sea hace en una aldea de Huelva, le dijeron que no se le podía poner una prótesis de tobillo y la fijación de la articulación era la única solución, no se si porque es joven o porque es un tobillo que estaba en malas condiciones.

Bueno la realidad era bien distinta ya que en lo que quedaba de astrágalo era un hueso de buena calidad y suficiente superficie ósea para poderla colocar, donde daban por perdida la articulación subastragalina, nosotros la pudimos salvar, ya que solamente estaba rígida. Si es por la edad, nuestro avanzados criterios nos han demostrado que las protesis de tobillo se pueden colocar en gente joven, lo único que deben de tener claro es que su protesis habra que revisarla dos o tres veces a lo largo de su vida. Como os he dicho hace dos días le hemos operado realizando primero un alargamiento del tendón de Aquiles de casi 4 centímetros, también para alinear el pie que estaba en varo lo corregimos mediante una osteotomía (corte del hueso) de lateralización del calcáneo para darle al talón una posición en valgo y por último fuimos a colocar la prótesis. Como las superficies de la tibia y el astrágalo eran muy anómalas, realizamos los cortes principales de estos huesos con una sierra y a ojo, esto es, sin utilizar ninguna plantilla, colocamos los componentes de prueba y de allí la prótesis definitiva una Salto talaris, uno de los cuatro tipos de prótesis admitidos por la FDA americana, y que tiene dos componentes.

Os muestro el video que tomamos una vez colocada la prótesis la excelente movilidad que tenia el tobillo. Aquellos que no veían la posibilidad de colocar una prótesis en este tobillo se equivocaron. Yo espero que  todo vaya bien y que dentro de unas semanas la recomendación que hizo su padre unos días antes de morir, sea el final de 10 años de dolores y limitaciones, pudiendo volver a tener una vida normal en Sevilla.

Sep 25

La difícil corrección de un pie equino en un adolescente

Bueno a veces hay casos sorprendentes, como el de este chico de trece años, que acudió al IICOP, recomendado por su traumatologo de Santander,  que posiblemente estuvo en una de las conferencias que di  en el mes de junio pasado y cuyo video está colgado en este blog. Este paciente tuvo un corte del tendón del tibial anterior cuando era niño y no recibió un tratamiento adecuado. A medida que fue creciendo, la descompensación entre los músculos de la parte anterior de la pierna y los de la parte posterior conducidos por el soleo y el gemelo, han conducido a que poco a poco se haya producido la deformidad en equino, deteriorando el pie hasta caminar de la forma que podéis ver en el video de abajo. Evidentemente todos los músculos salvo el tibial anterior estaban funcionando normalmente.

Cuando te enfrentas a este tipo de problemas siempre pienso lo mismo: “que no se va a resolver el problema alargando solamente el tendón de Aquiles”, si no que puede haber algo mas. Así fue en este caso, el equinismo que tenía era casi de 35º de flexión plantar, cuando le alargamos en tendón de Aquiles apenas se corrigió la deformidad, liberamos algo la cápsula pero tampoco funcionó. Por eso la solución fue realizar una cirugía sobre los huesos del retropie para conseguir que el pie se alienara adecuadamente, cosa que conseguimos con creces, obteniendo más de 15º grados de dorsiflexión. una vez conseguido esto lo último que faltaba era conseguir que el pie se levantara dinámicamente. El tibial anterior cortado es evidentemente que no lo podíamos recuperar después de más de 10 años cortado , por lo que opté por coger el tibial posterior y trasponerlo a través de la membrana interósea, para anclarlo en el dorso del pie, de esta forma conseguimos dinamizar esta reconstrucción haciendo que el pie vuelva a funcionar y estar bien alineado. Hay procedimientos que incluso llegan a cortar la tibia o a quitar el astrágalo fijando el tobillo, creo que son técnicas disparatadas , cuando existen otras soluciones muchísimo mejores.

Podéis ver aquí como eran las radiografías antes de operarle y una foto dentro de quirófano una vez que terminamos la operación.

Apr 10

La corrección de un pie calcáneo como secuela de pie equino varo

A finales del pasado año, publiqué un post con el caso de una niña de Marbella que presentaba un pie calcáneo con una severa deformidad, como consecuencia de repetidas cirugías mal hechas. La verdad es que el aspecto del pie era tremendo, yo creo que proporcional al enfado y desencanto de los padres. La verdad es que la niña nació con un pie equino varo y que los repetidos alargamientos del tendón de Aquiles, habían producido una importante deformidad así como una alteración funcional para caminar. Esta deformidad es la misma que padecen muchos pacientes con mielomeningocele o con espina bífida, en los que la afectación de las raíces de L5 a S2, producen la parálisis de los músculos gemelos, soleo y tibial posterior. El resultado es que al caminar no pueden levantar el talón del suelo, al tener un tibial anterior normal, la carga del peso corporal se desplaza hacia atrás con lo que hacen un pie calcáneo, es solo cuestión de pie que muchos de estos pacientes desarrollen una deformidad en el talón o incluso que aparezca una úlcera que sea la puerta de entrada de gérmenes y una infección.

En el caso de esta niña, hemos solucionado el problema del pie izquierdo mediante una cirugía reconstructiva, en cual hemos tenido que tocar huesos para colocar el pie en buena posición y dinamizarlo todo mediante el trasplante de tendones que funcionan, al tendón de Aquiles. Después de cuatro meses los resultados los podéis ver comparando como estaba y caminaba antes de la operación y como está y anda después de esta. Estoy muy contento del resultado que irá mejorando poco a poco después de más de nueve años de estar padeciendo esta deformidad. La lección que hay que aprender de esto es doble: una aplicar adecuadamente el método Ponseti, cuyos resultados están bien contrastados, en los casos que sea preciso una cirugía, esta es muy limitada y poco agresiva. La otra es que este tipo de tratamientos deben ser aplicados por médicos expertos y bien entrenados en este tipo de cirugías, si no es así, es mejor decirle a los padres “lo siento no tengo experiencia en este tipo de tratamientos, es mejor que busquen un centro especializado donde se lo hagan”, por desgracia esto solo ocurre en un 1% de los casos y los resultados están a la vista.

Os muestro las imágenes de los pies, para que veáis el cambio. El pie derecho lo arreglaremos de la misma forma en las próximas semanas.

PIE CALCANEO IZQUIERDO ANTES Y DESPUES DE CORRECCION from Fernando Noriega on Vimeo.