Mar 28

La reconstrucción de un antepie con artritis reumatoide, en una paciente fumadora

Bueno, no es el mejor panorama operar a una paciente con artritis reumatoide y además una fumadora irredenta. Las pacientes con artritis reumatoide y digo “las” porque la mayoría son mujeres afectadas por esta enfermedad, son pacientes bastante delicadas, ya que cuando llegan para que les reconstruyamos los pies, llevan largos años de evolución de su enfermedad, con lo que ya tenemos varios handicaps como son la presencia de una osteoporosis que produce en algunos casos fracturas por estrés de los metatarsianos como un caso que operamos hace poco en una chica con artritis reumatoide juvenil. Además como llevan muchos años tomando medicación como Metrotexate y corticoides, tienen una piel muy fina, lo que nos produce a veces problemas para el cierre de las heridas quirúrgicas, pero tengo que deciros que nunca ha sido un inconveniente porque todas las heridas quirúrgicas se han cerrado sin problemas.

Pues aparte de estos pequeños problemas de los pacientes con artritis reumatoide, el caso que os traigo hoy, también tiene otro inconveniente y es que es una paciente muy fumadora, esto es un problema importante ya que el tabaco es un gran inconveniente para la consolidación de los huesos. Hay estudios publicados en revistas como Journal Bone and Joint Surgery, donde estadísticamente se demuestra como los fumadores, tienen un 20 % más de complicaciones que un paciente no fumador, sobre todo porque produce un retardo en la consolidación de las ostetomías o de las fusiones de los huesos.

Esta paciente presentaba una severa deformidad del antepie, no reducible con afectación de los dos primeros dedos, sobre todo el primero. Muchos casos de estos hay colegas que lo que hacen es realizar una extirpación de la base de la falange, o sea un operación de Keller, pero esta operación siempre me ha parecido un disparate, porque corrige amputando y creo que esa no es la vía para reconstruir un antepie. Nosotros hemos utilizado la siempre versátil operación de Lapidus, que con su versatilidad nos permite corregir todas las deformidades del primer dedo, preservando la articulación metatarso-falangica y devolviendo la movilidad de esta. Por supuesto que le alargamos el gemelo ya que como sabréis mis lectores, esta es la causa que produce más problemas en el pie y que en ella estaba claramente acortado. Para terminar acortamos el 2º metatarsiano, de forma que su longitud este en armonía con el resto de los metatarsianos y por último le hicimos una intrínsicoplastia y una sustitución de extensores para corregir un dedo en garra.

Como veis el resultado ha sido muy satisfactorio y esperemos que el tabaco no nos de muchos problemas. El video muestra como caminaba la paciente antes de operarla.

Hasta pronto.

Jun 19

Un nuevo paciente de Venezuela, con un terrible pie de Charcot por diabetes

Como otros pacientes que cruzan el Atlántico para recibir tratamiento en IICOP, a esta persona en su país no le ofrecían reconstruir su tobillo y pie, si no que por su gran deformidad la opción era la amputación o seguir con un ineficaz bitutor, que nos retraía a los tiempos de la polio en nuestro país. La situación de este paciente era realmente grave, he visto muchos pacientes diabéticos o con artritis reumatoide con pies de Charcot, pero tengo que deciros que ninguno de la gravedad de este. Acudió a la consulta con una luxación del tobillo, en la cual la tibia y el peroné estaban hacia afuera y lo que quedaba de astrágalo, calcáneo y el resto del pie iban hacia adentro. Además presentaba una úlcera cicatrizada en el borde externo del pie por un mal apoyo y había tenido otra úlcera ya cerrada en la planta del pie a la altura del cuboides.

TOBILLO Y PIE CON ENFERMEDAD DE CHARCOT POR DIABETES from Fernando Noriega on Vimeo.

Cuando no enfrentamos a estos problemas tan severos, diseñamos una estrategia similar a la que haría un ingeniero de caminos antes un talud de una montaña que se va a deslizar sobre unas casas o una carretera. Utilizan el sistema de pilotes para asentar esa montaña y que no se deslice. Pues nosotros hemos aplicado esta tecnología al pie, estabilizando con clavos de titanio los huesos que están alterados.

Cuando llego a España, lo primero que hicimos fue realizar un completo estudio de la situación de su pie, incluso de la perfusión de este. Nuestra querida angiologa la Dra. Ofelia Carrión, la estudió y confirmó lo que ocurre en todos estos pacientes, todos tienen un excelente aporte de sangre. Después le colocamos un distractor para reducir el pie.

El pasado jueves le operamos reduciendo el pie y el tobillo a su posición original y estabilizando con un clavo intramedular de tobillo y un Bolt en la columna medial, todo lo injertamos con hueso del propio paciente. El resultado lo podéis ver el las Rx postoperatorias. Si todo va bien y el paciente colabora controlando bien sus niveles de glucosa y hemoglobina glicosilada, es previsible que se cure y vuelva a caminar con un pie estable.

Ya os contaré al cabo de unos meses.

Jan 06

Esa enfermedad tan deformante llamada Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad sistemica que afecta de man

era importante al pie y al tobillo, produciendo en muchos casos una severa deformidad que impide calzarse con zapatos convencionales y caminar normalmente. La causa de la enfermedad no es conocida completamente pero esta unida a alteraciones de la inmunidad. La personas que lo padecen, sobre todo mujeres, suelen tener brotes y precisan ser medicados para evitar la aparición de estos. El antepie es lo que se suele afectar con mayor frecuencia, dando lugar a que los dedos estén deformados y muchas veces luxados. También el retropie se daña e incluso el tobillo. En las situaciones más complejas además se asocia con lesión de la columna vertebral dando lugar a una combinación explosiva como es la artritis reumatoide asociada a neurópatia de Charcot, con lo cual se fragmentan los huesos del pie, produciendo un hundimiento de todo el pie.

En nuestro país la artritis reumatoide del antepie se ha tratado de mediante la amputación de las cabezas de los metatarsianos o lo que la escuela de Barcelona ha llamado como alineamiento. La verdad es que este tipo de cirugía entra de lleno en lo que yo he llamado en este blog, cirugía “quick and easy”, pero  el problema es que al amputar las cabezas de los metatarsianos los pacientes caminan con una marcha “apropulsiva” y los dedos acaban deformandose en garra, haciendo en muchos casos aún más pequeño y “contrahecho” al pie.

Con la cirugía reconstructiva nosotros hemos logrado solventar el problema de una forma muy satisfactoria tanto funcional como estéticamente. La reconstrucción consiste en respetar todas las articulaciones del pie y sobre todo las esenciales del antepie como son las 2ª, 3ª y 4ª metatarsofalangicas, para eso hay que acortar los metatarsianos mediante osteotomias en las diáfisis, que se fijan con placas, para el primer dedo, hacer una operación de Lapidus modificada que estabiliza este meta. Además es preciso alargar el gemelo y realizar una operación de Hibbs e intrínsicoplastia. Todo esto conlleva varias horas de quirófano, pero los resultados como podéis ver en las fotos son muy satisfactorios. Espero que muchos colegas vayan cambiando su mentalidad y desistan de realizar los terribles alineamientos y reconstruyan los pies, para el bien de sus pacientes.

Aug 17

Salvemos el pie de Charcot en los pacientes diabéticos

Como podéis ver, el médico francés Charcot describió alguna de las enfermedades más importantes que afectan al pie. En este post me refiero a la neuropatía de Charcot, que suele afectar a personas con diabetes, artritis reumatoide o algunos humanos que miden más de 2 metros. Este tipo de enfermedad no tiene nada que ver con la que he hablado hace pocos post y que se denomina Charcot-Marie-Tooth.

Como hemos publicado recientemente el pie de Charcot se puede definir como una neuroartropatía que conduce a una deformidad y, con frecuencia, a una degeneración progresiva de las articulaciones del pie. Se producen luxaciones, fracturas e inestabilidad dando lugar en algunos casos a ulceraciones.

El tratamiento quirúrgico ha consistido tradicionalmente en la amputación por debajo de la rodilla, pero gracias a una mayor experiencia y conocimiento en la cirugía reconstructiva del pie y del tobillo es posible la salvación en la mayoría de los casos. Preservando el pie y la pierna y evitando que al cabo de un par de años, puedan perder la otra pierna y a veces la vida.

Hay muchos mitos sobre los pacientes diabéticos y los pies, que muchas personas y médicos propagan desde la más absoluta ignorancia, lo que hace retrasar el correcto tratamiento del pie lesionado, acabando en la temible amputación. Cuales son estos mitos?.

– Que todos los diabéticos tienen una “severa enfermedad vascular”, no es cierto, solo un 12% de los pacientes diabéticos tienen lesiones de las arterias y venas, el resto tienen una circulación buena.
– Que los huesos y articulaciones del pie de Charcot no se pueden fijar por ser muy débiles. Tampoco es cierto, se pueden fijar con tornillos grandes, obteniendo una buena consolidación.
– El pie rojo e hinchado es sinónimo de “infección”, no es cierto, se pone así porque al tener los huesos fragmentados y caminar el paciente, se produce la misma reacción que si nos cayéramos cualquier persona y tratáramos de andar con el pie roto.
– Que no se pueden operar los pies hasta que no se “enfríen” o las úlceras se cierren, no es verdad, si se espera a que se cierren las úlceras se puede esperar toda la vida, ya que las úlceras se producen porque hay huesos prominentes y al apoyar se rompe la piel. El indice de infecciones es muy bajo.

Nosotros en IICOP, operamos todos los pies de Charcot, con unos resultados muy buenos, reduciendo las articulaciones luxadas y estabilizándolas con tornillos grandes y gruesos a modo de los pilotes que ponen los ingenieros dentro de un terreno para que no se hunda. El tendón de Aquiles o el gemelo se alarga para distribuir adecuadamente el peso corporal por todo el pie. Las úlceras se limpian y desbridan, dando antibióticos durante unos días, sin necesidad de tomarlos de forma prolongada. Si os acordáis del post “Yo soy ingeniero de los pies”, pues en este caso trabajamos más como un ingeniero que como un médico, para lograr salvar el pie y sobre todo para no llegar a la amputación.

Ah! una última cosa, este tipo de pies es preciso que sean tratados por un equipo multidisciplinar: cirujano ortopédico, enfermeras, podólogos. Pero lo que  creo que no puede ser es como ocurre en muchos centros que solo son tratados por cirujanos vasculares, que saben muchos de venas y arterias, pero muy poco de como funciona un pie, por lo que por ignorancia, en muchos casos realizan una amputación. Yo no digo que no sean importantes, pero solo en ese 12 % de pacientes con mala circulación, que no es el caso de los pies de Charcot. Esperemos que esto vaya cambiando y cada vez salvemos más pies de Charcot.

CONFERENCIA PIE DE CHARCOT. BARCELONA 2010 from Fernando Noriega on Vimeo.