Como habéis podido leer los seguidores de este blog, este año que ha terminado, ha estado repleto de pacientes con problemas a veces muy severos, cirugías que han durado 12 horas, patologías muy severas, sorprendentes en muchos casos. Que han sido un reto y que nos han hecho en muchos casos traspasar los limites de lo establecido en la cirugía reconstructiva de tobillo y pie. Problemas que muchos de ellos no están reflejados en los textos o en las revistas de la especialidad. Esto nos ha hecho diseñar estrategias de tratamiento nuevas, innovadoras lo que ha hecho que hayamos resuelto con éxito una gran cantidad de problemas que venían desahuciados, algunos con amenaza de amputación, que evidentemente no han terminado en eso, si no en volver a caminar sobre las dos piernas. Hemos podido comprobar como algunos pacientes vienen realmente desanimados, con diagnósticos mal hechos o lo peor con mentiras y desconocimiento por parte de los médicos que los han tratado, aunque de esto hablaremos en otro post.
Quiero enseñaros, los Top Ten, esto es lo diez casos que han sido un reto para nosotros y de los cuales ahora podemos decir que están resueltos. A todos ellos quiero dedicar este post y a todos los miembros de nuestro equipo que codo con codo han trabajado duro para conseguir sobrepasar todas la barreras, que se nos han puesto por delante.
Nº 1: Pie con deformidad por NEUROFIBROMATOSIS
Nº 2: Tobillo y pie de CHARCOT por diabetes
Nº 3: Secuela de fractura infectada de PILON TIBIAL
Nº 4: Secuela de fractura de PILÓN TIBIAL y pie equino varo por SINDROME COMPARTIMENTAL
Nº 5: Pie cavo varo con secuelas de múltiples operaciones por CHARCOT-MARIE-TOOTH
Nº 6: Pies calcáneos por secuelas de cirugías previas de pie EQUINO VARO CONGENITO
Nº 7: Artrosis de tobillo por gota, tratada con PROTESIS DE TOBILLO SALTO hecha a medida
Nº 8: Secuelas de fractura de PILÓN TIBIAL tratada con OSTEOTOMIA DE TIBIA DISTAL Y DISTRACCION ARTROPLASTIA
Nº 9: FRACTURA AGUDA CONMINUTA DE CALCANEO , reconstrucción aguda
Nº 10: Reconstrucción de PIE EQUINO VARO ESPASTICO postraumatico
Como podéis ver estos son solo una mínima parte de los casos que tenemos y me dejo en el tintero otros treinta o cuarenta casos más que podían estar en esta lista. Os pongo algunas fotos o vídeos de ellos para que los veáis, dejo sin poner otros porque el post sería tan largo que nos quedaríamos sin espacio.
Este año que hemos estrenado, empieza con nuevos y trepidantes retos, pero estamos encantados que vengan a nosotros, que confíen en lo que les decimos, que asumimos que tenemos que explicar, exponer y desmontar muchas estupideces que les han dicho, y les mostramos cual es el camino real de la curación y los soportamos con los casos que tratamos.
¡BIENVENIDO 2012!
Pues si, para todos aquellos que sufren problemas en los pies como consecuencia de lesiones o enfermedades neurológicas y que se han deformado por la falta de balance de los músculos. Y aquí meto a pacientes con Charcot-Marie-Tooth, parálisis cerebral, ictus, traumatismos craneo-encefalicos, parálisis del ciático poplíteo externo o por lesión del ciático, etc.. Es increíble que en pleno siglo XXI, todavía haya colegas que indiquen a estos pacientes que lo único que se puede hacer en estos pies es fijar el tobillo. Con las consecuencias que esto trae consigo como dolor en otras articulaciones del pie o en la rodilla.
Y desconocen que los huesos y articulaciones, su principal cometido es proteger las partes blandas como nervios, vasos o tendones. Y sobre todo porque no se corrigen las causas que han producido la deformidad. Estas opiniones erróneas, desde mi punto de vista, hacen que una mayoría de los pacientes que padecen estas enfermedades se vean aún más perjudicados en su vida.
Yo sé que somos innovadores en los tratamientos que utilizamos y que muchos dudan que estos existan y den buenos resultados, sobre todo cuando varios facultativos les han dicho todo lo contrario. Pero solo aquellos que son “valientes”, que no se rinden, que son inconformistas y que quieren preservar la función de sus pies, son los que confían sus pies a nosotros para que los curemos. Y como podéis ver en todos los testimonios de nuestros pacientes agradecidos.
Para los médicos que indican una artrodesis de tobillo en un paciente neurológico, que se pongan al día, que estudien, que viajen fuera de España para aprender y que practiquen la moderna cirugía ortopédica del siglo XXI.
Para todos los pacientes que tienen sus dudas sobre si funcionan los transplantes tendinosos en los pacientes neurológicos adultos, les invito a que vean este video de un paciente con Charcot-Marie-Tooth y como es capaz de recobrar la dorsiflexión del tobillo gracias a la transferencia del tibial posterior al dorso del pie.
Hace más de dos meses os contaba el caso de Estefanía, que tenía un pie equino varo adducto, producido por la extirpación de un tumor en la columna vertebral y que trajo como secuela una parálisis parcial de los músculos de la pierna y el pie. La niña había sido operadas sin éxito por un medico de Valencia y la situación de ella era realmente mala, por la deformidad de sus pies y la dificultad para caminar. Además de la utilización de Dafos lo que la producía también dolor en los pies.
Pues bien han pasado casi cinco meses desde la operación y la niña tiene un pie izquierdo bien alineado que le permite caminar normalmente y sin que tenga que utilizar los Dafos. En el pie derecho, la deformidad es diferente ya que por efectos de la cirugía previa se le ha provocado un pie plano valgo que posiblemente se lo corregiremos en próximo año, para de esta forma conseguir que tenga unos pies equilibrados y bien alineados.
Son numerosos los pacientes con lesiones neurológicas que tratamos, muchos de ellos pediatricos, con parálisis cerebral, mielomeningocele, artrogriposis, síndrome de Steinert o de Kugelberg-Welander, etc. Hace unos días me escribía un padre desde Badajoz pidiendome que viera a su hija con Charcot-Marie-Tooth que ya había sido operada en un hospital pediatrico de Barcelona con un resultado poco satisfactorio, o el caso de otro paciente de Jaén con la misma enfermedad neurológica a la que habían operado a la edad de 13 años fijandola el tobillo. Realmente es preciso que se cambien muchos conceptos sobre el tratamiento de estos pacientes, ya que se pueden corregir muchos de estos problemas sin tener que recurrir a procedimientos tan absurdos y anticuados. Conociendo este tipo de pacientes y con experiencia siendo un buen “transplantador de tendones”, se puede conseguir unos resultados como el que os muestro en este video del antes de la cirugía del pie izquierdo y del después tan solo a los cinco meses de la operación.
Esta semana pasada recién llegados de Seattle, hemos tenido que corregir dos pies equino varos en dos pacientes diferentes pero afectados por la misma enfermedad el Charcot-Marie-Tooth, las dos mujeres, una de ellas de 33 años y con una severa afectación de ambos pies y manos. María podemos llamarla así, había sido tratada en un hospital publico y caminaba con estas dos férulas antiequino que podéis ver en estas fotos y que no solo corregían el problema si no que además le producían rozaduras en diversas partes de los pies. La otra paciente es hermana de un varón que padece la misma enfermedad y que empezamos operando sus pies en mayo y hemos terminado en septiembre.
Ambas tenían una importante deformidad en equino y varo, con todos los dedos deformados al reclutar los músculos extensores de los dedos para levantar el pie. Realmente eran casos difíciles con los pies muy dañados y sobre todo con pacientes muy cansados de caminar mal, con dolor, con limitaciones en sus vidas y sobre todo en el caso de María harta de utilizar las horribles férulas antiequino.
Cuando reconstruímos estos pies no solo consiste en tocar los huesos, si no lo más importante es hacer que funcionen y esos solo se consigue si hacemos lo más importante que es transferir los tendones de los músculos que funcionan a los tendones de los que no funcionan, lo que se llama transplante o transferencia muscular. ¿Sabeis una cosa? el otro día me contaban que en una sesión clínica de un hospital público el responsable del servicio ante un grupo de residentes, cometió la insensatez de decir con vehemencia “que los trasplantes tendinosos no funcionan en los adultos”, la verdad es que el mismo se descalificó porque quedó en evidencia su ignorancia y su falta de puesta al día en la cirugía de los pacientes neurológicos.
Como podéis ver en este video de un paciente adulto con Charcot-Marie-Tooth, como no solo se ha reparado su alineamiento, si no que funcionan perfectamente los músculos transplantados como es el tibial posterior, que le permite levantar el pie, que antes no podía. También podéis ver como el otro pie no se levanta porque todavía no lo habíamos operado. Esta es la mejor prueba de que nuestros sistemas de tratamiento funcionan y dejan anticuadas las teorías de que no funcionan los trasplantes tendinosos en los adultos, o que en los pies neurológicos lo único que se puede hacer es fijar el tobillo para que el pie no se caiga.
Os enseño unas fotos de estos paciente operados, perdón si impresionan un poco los tendones extraídos, pero supongo que mis lectores tanto los que son médicos como los que no lo son, lo comprenderán.
Son numerosos los pacientes que acuden a IICOP, para solicitar ayuda para resolver un problema de su tobillo o pie, como consecuencia de padecer una enfermedad neurológica o incluso neuropática. Secuela de polio, Charcot-Marie-Tooth, mielomeningocele, espina bífida, neurofibromatosis, rictus, secuelas de lesiones traumáticas de columna o cadera, lesión de ciático poplíteo externo, artrogriposis, parálisis cerebral y un largo etc., El problema es que muchos de estos pacientes cuando acuden a los hospitales son tratados de forma inadecuada, muchos de ellos con fijaciones de tobillo, lo cual es un disparate o son tratados con procedimientos que denotan el desconocimiento de la causa de estas lesiones. Es cierto en muchos residentes son entrenados para realizar artroscopias, prótesis de cadera, rodilla etc. pero no reciben, muchos de ellos un entrenamiento en el tratamiento de estas lesiones. ¿Por qué? pues porque muchos de los médicos que deben entrenar a los residentes, no han sido formados como cirujanos ortopédicos. Y esto lo digo después de haber entrenado unos cuantos residentes, muchos de los cuales llegaban a nuestro Instituto sin siquiera saber realizar una valoración muscular. Bueno esto es una cosa en la que hacemos mucho hincapié cuando viene a rotar algún médico joven y desde luego cuando terminan, acaban dominando este tipo de exploraciones.
En este video podéis ver la conferencia sobre los principios de tratamiento. Espero que os guste.
CONFERENCIA SOBRE TRATAMIENTO DE RECONSTRUCCION DE PIE Y TOBILLO EN PACIENTES NEUROLOGICOS from Fernando Noriega on Vimeo.
El próximo viernes 3 en Santander, me han pedido que hable en las Primeras Jornadas de actualización en Patologia de pie y tobillo, del Hospital Marqués de Valdecilla, de la cirugía de los tendones del pie y sobre todo la reconstrucción de los pies neurológicos. Ya sabéis que en el IICOP, tenemos una amplia experiencia en el tratamiento de estas lesiones, que se ha incrementado en las últimas semanas, con pacientes con Charcot-Marie-Tooth, secuelas de ictus, parálisis cerebral y secuelas de polio.
Como habéis podido ver en los post, son muchas las personas que nos confían la resolución de sus lesiones, en un campo que en España, se realiza poco, ya que no se enseña en muchos programas de residencia, con lo que muchos médicos jóvenes, no adquieren los conocimientos de valoración muscular, estrategia de tratamiento y valoración de estos pacientes. Es curioso como en algunos hospitales públicos, algunos con mucho prestigio, este tipo de tratamientos son hechos por cirujanos plásticos. ¡Sorprendente!, ya que pueden saber mucho de como manejar la piel y demás tejidos cutáneos, si me apuráis incluso sus conocimientos en la mano. Pero como sabéis el pie es completamente diferente a la mano y las lesiones neurológicas deben ser tratadas por cirujanos ortopédicos especializados en reconstruir pies neurológicos.
Espero que estas dos charlas sean de interés para los asistentes, lo que si puedo asegurar que serán innovadoras, modernas y avaladas con los resultados obtenidos por nosotros.
Ya os contaré
Digo que este pie es muy especial, por su deformidad muy compleja. Este paciente valenciano, ha acudido al IICOP, por la imposibilidad para caminar, había sido operado previamente de ambos pies, pero con un mal resultado. Quien le operó olvidó que los pies neurológicos deben ser corregidos tanto dinámica como estáticamente. Esto no es una cosa nueva, ya que un cirujano ortopédico norteamericano, llamado Melvin Jahss, en 1983 dijo “Un pie se deformará en presencia de una sólida y bien realizada triple artrodesis, cuando el pie no tiene un balance muscular adecuado” y es lo que le ha pasado a este paciente, que fue operado mediante una triple artrodesis, pero sin tocar los músculos, lo que ha hecho que el pie se haya ido deformando adquiriendo un aspecto encogido y sobre todo mal alineado. Esto se debe básicamente a la falta de función del tibial anterior y del peroneo brevis, la consecuencia es que el tibia posterior se llevará el pie hacia adentro (varo) y el peroneo longus bajará el 1º metatarsiano lo que provocará el aumento del arco plantar (cavo). Si a esto le añadimos el acortamiento del tendón de Aquiles y el reclutamiento de los extensores de los dedos para usarlos como dorsiflexores, creando unos dedos en garra, la deformidad está servida.
El pasado jueves operamos el primer pie de este paciente, echando abajo la triple artrodesis que tenia y recolocando los huesos del talón y los de la parte media del pie de una forma bien alineada corrigiendo el varo y el cavo. Pero lo más importante fue todos los alargamiento y transposiciones de tendones que hicimos, sobre todo del tibial posterior y del extensor del dedo gordo. Des esta manera hemos corregido de una manera satisfactoria el alineamiento del pie y sobre todo lo haremos funcionar adecuadamente. Como podéis ver en las imágenes parecen dos pies diferentes. Yo animo a todos los que tienen Charcot-Marie-Tooth, tanto adultos como niños, que corrijan las deformidades que padecen por culpa de esta enfermedad neurológica tan extendida.
El progreso de la cirugía ortopédica del pie hace que vayamos abandonando muchos de los conceptos que se han usado y se siguen usando para tratar ciertas deformidades del pie. El pie equino y el equino-varo neurológicos han sido pies que se han tratado y por desgracia se siguen tratando con sistemas que han quedado obsoletos, por incomodos y poco funcionales. En nuestro medio cuando un paciente ha tenido una lesión cerebral como un ictus, o la secuela de una polio, parálisis por tumores de columna vertebral, Charcot-Marie-Tooth o incluso en fracturas o prótesis de cadera y se ha dañado el nervio ciático popliteo externo, se produce un pie en equino que en muchos casos si el músculo tibial posterior sigue funcionando produce una deformidad progresiva en varo. Esto desencadena el tener un pie mal alineado que como ya sabéis reparte mal la carga y además produce dolor, en este caso en el borde externo del pie y debajo de los dedos.
En el IICOP llevamos varios años tratando pacientes neurológicos con estas patologías y que no venían con unas horribles férulas antiequino tipo Rancho Los Amigos, en muchos casos este dispositivo producía rozaduras y dolor. Para estos casos hemos rescatado un viejo procedimiento de reconstrucción que inicialmente se utilizó para pacientes con polio, pero cuyo uso hemos ido extendiendo a otros tipos de pacientes incluso en aquellos que después de ser operados de una prótesis de cadera tenían lesiones neurológicas y se le caía el pie. Hemos utilizado la operación diseñada en 1927 por el Dr. C. Lambrinudi, del Guy’s Hospital de Londres, por la cual se estabiliza el retropie mediante una fusión triple pero que coloca la cabeza del astrágalo en una muesca situada en la parte inferior del escafoides trasmano, en muchos casos la hemos combinado con el trasplante del tibial posterior al dorso del pie y en casos de parálisis completas con la operación de Hiroshima en la que se utilizan además el flexor del dedo gordo y de los dedos.
De esta forma hemos liberado a estos pacientes de utilizar las férulas antiequino, pudiendo utilizar zapatos normales sin que se les caiga el pie al caminar. Es increíble que todavía se sigan haciendo una atrodesis de tobillo en alguno de estos pacientes para controlarles la inestabilidad surgida por una parálisis. Pero también se debe de ir abandonando la prescripción de las férulas antiequino por parte de traumatología, neurólogos o médicos rehabilitadores, es necesario dar un paso adelante en el conocimiento y desterrar los tratamientos que han quedado obsoletos.
Hasta el próximo post
Hay muchas enfermedades cuya repercusión sobre los miembros inferiores y sobre los pies, tienen repercusión dando lugar a la deformidad de estos y a veces a una severa incapacidad para caminar. En la mayoría de los casos, la falta del normal funcionamiento muscular, es lo que provoca la deformidad que a medida que los niños van creciendo los pies se van deformando. Si además le añadimos que en algunos casos se acompaña de pérdida de sensibilidad en la planta del pie, el resultado son pies que provocan una seria dificultad para caminar, practicar deportes o hacer una vida normal en esta etapa de la vida tan importante como es la infancia y la adolescencia.
Ayer he podido ver el caso de lipomielomeningocele que a parte de la deformidad cavo varo, tenia una úlcera en el la planta del pie. Nosotros hemos tratado varios casos similares con pies cavos varos, por una parálisis del tibial anterior y del peroneo brevis, acompañado además de un acortamiento del tendón de Aquiles. Todo esto conduce a una falta de balance muscular que produce la deformidad. Por lo tanto ¿como podemos curar estos casos? alineando los pies, preservando las articulaciones esenciales como son el tobillo, subastragalina, astrágalo escafoidea o calcando cuboidea, si se precisa alguna corrección ósea, solo se debe de hacer algún corte en los huesos u osteotomías sobre todo trasponer los músculos que funcionan para sustituir los que no funcionan. De esta forma hemos resuelto con éxito muchísimos casos. Pero lo que nunca hemos hecho es fijar el tobillo como le aconsejaban a la paciente de ayer, esto trae unas secuelas funcionales al paciente que le dificulta la capacidad de caminar, salvo que al cabo del tiempo se le retire la artrodesis de tobillo y se le coloque una prótesis de tobillo. Ya os lo contaré como lo hemos hecho en varios pacientes devolviendoles la movilidad al tobillo mediante una prótesis.
Sindromes como el Dejerine-Sottas, que son enfermedades hereditarias que afectan a la capacidad motora y sensitiva de los pies, provocan también deformidad en cavo varo. Se podría asimilar a las deformidades del Charcot-Marie-Tooth en la que también se deforman los pies y como sabéis tenemos un importante volumen de pacientes tanto adultos como niños a los que hemos curado sus deformidades de los pies. El Dejerine-Sottas es poco frecuente pero tenemos experiencia en algún caso en los que hemos aplicado la misma estrategia de reconstrucción preservando articulaciones y trasplantando músculos de esta forma devuelves el funcionamiento al pie para que puedan caminar.
Por último y quizás el más grave es el síndrome de Moebius, en los cuales el equinismo y la deformidad en cavo-varo, se le añade una importante rigidez, por lo que para alinear estos pies es preciso empezar por la tibia y peroné que es preciso realizar una osteotomía desrotatoria para conseguir reducir la deformidad del pie, el equinismo lo corregimos mediante un pequeño acortamiento de la tibia y peroné, terminando por los trasplantes musculares. Este caso que os muestra es de una paciente de Bilbao, operada cinco veces en un hospital público con el resultado que podéis ver en la primera parte del video, la paciente andaba como un canguro. Después de la reconstrucción de los dos pies hemos conseguido unos pies plantigrados y aunque los músculos siguen afectados ella puede andar muy bien y usar zapatillas normales, Sara está encantada por como puede andar ahora y nosotros más,
Esto es cirugía ortopédica, la parte de la medicina que puede ayudar a ganar esta difícil batalla, apliquemosla con cabeza y conocimiento.
PACIENTE OPERADA DE LOS PIES Y PIERNAS CON DEFORMIDAD POR SINDROME DE MOEBIUS from Fernando Noriega on Vimeo.
Son muchos los pacientes que vemos con pies que no funcionan, porque sus músculos han dejado de tener actividad total o parcialmente, o sea tienen una parálisis. Los casos que tratamos con más frecuencia son las secuelas de polio, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (la moderna polio del siglo XXI) o lesiones por traumatismos de la médula espinal. En todos los casos la falta de balance muscular es lo que produce que se deformen los pies.
Estas deformidades, pueden ser pies cavos varos en los cuales el pie está torcido hacia adentro. Otras veces se produce un equinismo del pie y hay casos donde se combinan todas las deformidades junto con dedos en garra. Esto conlleva que los huesos estén en mala posición, con el paso del tiempo esta deformidad pasa de ser flexible a fija, conduciendo a la aparición de cambios degenerativos que pueden llegar a producir dolor intenso en las articulaciones. Esto junto con la deformidad, hacen unos pies que son incompatibles para caminar normalmente.
Cuando las lesiones son deformidades flexibles, muchos de estos problemas podemos corregirlos solamente mediante trasplantes musculares. Pero cuando el proceso es crónico y se ha producido una rotación externa de la tibia y anquilosis de la articulación subastragalina, hay que recurrir además a realizar correcciones sobre los huesos como son osteotomías de tibia, fusiones subastragalinas o triples artrodesis posteriores. Lo que nunca haremos es una fijación del tobillo, ya que esto produce un déficit importante para caminar que junto con la parálisis muscular, conduce a un mal resultado, yo siempre desaconsejo la artrodesis de tobillo en esto pacientes. De la otra forma realizando las correcciones sobre los huesos del pie o la tibia y trasplantando los músculos que funcionan a los que no funcionan, conseguimos corregir muchos de estos defectos, alineando el pie y preservando el tobillo.
Para hacer esto es muy importante realizar una completa valoración muscular física, sabiendo que función tienen los músculos que mueven el pie. Una prueba como el electromiograma no tiene mucha utilidad en estos pacientes a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento, de esa forma podemos diseñar una completa estrategia para tratar con éxito este tipo de lesiones.
Os enseño un caso para que veáis como podemos corregir estas lesiones.
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