Nov 05

En que consiste el Tratamiento de una fractura de astragalo

El Astrágalo es el hueso situado en el tobillo que comunica el pie con la tibia. No es un fractura muy común pero es considerada una lesión muy grave. Generalmente este tipo de fracturas se producen en caídas fuertes o en accidentes de tráfico. Uno de los aspectos que determinan su gravedad es que de no ser aplicado el tratamiento quirúrgico adecuado, a través de una reducción anatómica correcta, el pie pude sufrir una notable deformación definida como pie cavo varo.

ASTRA1Es muy común en pacientes con una fractura de astrágalo que presenten una tumefacción significativa y deformidad en función del desplazamiento. Por ello, lo primero de todo es realizar una evaluación completa del estado neurovascular del pie así como la piel, especialmente la del dorso. Una vez evaluado el estado del pie es importante realizar una reducción precoz para evitar que se produzca una necrosis cutánea. Llegados al caso de que el paciente acuda a la consulta con una necrosis ya producida, según el grado de lesión se puede hacer una artrodesis doble de retropie y al cabo de 3 a 5 años implantar una prótesis de tobillo Agility. Otra posibilidad es implantar una prótesis total de astrágalo hecha de cromo-cobalto.

Para realizar la primera evaluación del la fractura y conocer al detalle como actuar, es necesario realizar un un estudio radiológico complementado con una Tomografía axial computarizada (TAC). Una vez obtenidos los resultados de las pruebas se puede apreciar con bastante precisión cuales son los trazos de la fractura, el grado de conminución y la presencia de cuerpos libres en el seno del tarso, y por lo tanto decidir como abordar el tratamiento que va a conseguir la recuperación total sin dejar secuelas.

Una vez identificado como realizar el tratamiento se somete al proceso quirúrgico, ya que éste es necesario en absolutamente todas las fracturas de astrágalo, incluso si no se aprecia un desplazamiento claro, ya que siempre se produce un mínimo de desplazamiento que a la larga puede provocar graves problemas y una mala recuperación. El objetivo del tratamiento quirúrgico es conseguir una reducción anatómica, restaurando la rotación, longitud y angulación correcta del cuello.

Básicamente, la intervención quirúrgica consiste en hacer una reducción abierta a través de un doble abordaje, que nos permite valorar el acortamiento debido a la frecuente conminución medial.

Una vez que la fractura se ha reducido, se procede a la estabilización provisional con agujas de Kirschner y fijación definitiva con placas y tornillos. Esto permite obtener una completa reducción y que el tobillo se pueda mover a partir de las dos semanas de la operación.

Oct 22

Fractura de Astragalo: Testimonio de un paciente con necrosis de astragalo

Esta es la historia de Maria Jesus que sufrio un accidente de tráfico a consecuencia del cual presentó una fractura de astrágalo, que posteriormente se necrosó. Tuvo varias operaciones en Zaragoza y en Francia, sin éxito. Fue operada reconstruyendo el cuerpo del astrágalo con injerto estructurado de cresta iliaca de la propia paciente, recobrando la altura y alineando el tobillo a una posición plantigrada.

Oct 17

Fracturas del Astrágalo: Secuelas

Los pacientes con una fractura de astrágalo suelen presentar una tumefacción significativa y deformidad en función del desplazamiento. Es muy importante evaluar el estado neurovascular del pie así como la piel, sobre todo la del dorso, que puede verse afectada. Es fundamental por este motivo la reducción precoz para evitar la necrosis cutánea.

Hay que realizar un estudio radiológico que se debe completar con una Tomografía axial computarizada (TAC) , para definir con precisión los trazos de fractura, el grado de conminución y la presencia de cuerpos libres en el seno del tarso.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es conseguir una reducción anatómica, restaurando la rotación, longitud y angulación correcta del cuello. Todas las fracturas del astrágalo precisarán una intervención quirúrgica ya que aunque parezcan sin desplazar, siempre hay pequeños movimientos que las desplazan, por lo que hay que hacer una reducción abierta a través de un doble abordaje, que nos permite valorar el acortamiento debido a la frecuente conminución medial. En estos caso no deberían quedar secuelas de la fractura de Astrágalo, siempre y cuando se realiza la rehabilitación necesaria.

Sin embargo, al igual que ocurre con las fracturas de calcaneo, no siempre se aplica el tratamiento adecuado, utilizando inmovilizaciones y otros medios anticuados que no resultan correctos, lo que provoca que aparezcan secuelas que en algunos casos pueden dificultar llevar una vida con normalidad.

Dolor-tobillo_TINIMA20130430_0014_5Secuelas de las fracturas del astrágalo:

  • Depresión de la superficie articular y del límite anterior
  • Artrosis con osteofito anterior: creando un límite que disminuye la flexión dorsal del tobillo.
  • Necrosis o Artrosis: La degeneración del cartílago y otros tejidos próximos, implican que la articulación no se mueva con normalidad, y provocando poco a poco más dolor. Por lo tanto, siendo esta una de las secuelas más comunes de un mal tratamiento de la fractura del astrágalo, el dolor, la rigidez en la articulación e incluso la deformación del miembro, hacen muy difícil llevar una vida con normalidad, y en muchos casos la imposibilidad de caminar.
Oct 13

Fractura de Astragalo: Testimonio de un paciente con fracutra de astragalo mal tratada

Este es el caso de Miguel Angel que ha estado dos años con el astrágalo fracturado, por un mal tratamiento inicial, que produjo dolor al caminar. Se le indicó como tratamiento una fijación del tobillo, lo cual era un error, porque sacrificaba esta articulación. Se le realizó después de dos años una reducción con injerto óseo y osteosíntesis, logrando una curación completa.

Oct 06

Fractura de Astrágalo: Complicaciones que pueden surgir

A continuación te detallamos las complicaciones más frecuentes que pueden surgir como consecuencia de las fracturas y luxaciones del astrágalo por su importancia clínica:

Artrosis

Tras un largo seguimiento de las fracturas del astrágalo, la artrosis se ha identificado como la principal de las complicaciones surgidas en este tipo de fracturas..

Las opciones terapéuticas incluyen la carga protegida, la medicación no esteroidea, las infiltraciones locales, la talectomía y la artrodesis.

Necrosis avascular

La Necrosis Avascular del cuerpo del astrágalo aumenta en función de la gravedad creciente de la fractura del cuello del astrágalo. Hoy en día, el mejor método para diagnosticar y caracterizar este tipo de complicación es la resonancia magnética, aunque se han descrito casos de falsos negativos.

Es más frecuente encontrar Necrosis avascular en las fracturas del cuerpo del astrágalo que las fracturas del cuello.

El método para tratar este tipo de complicaciones es aplicar carga de peso parcial en una ortesis con apoyo en el tendón rotuliano, siempre y cuando la fractura haya consolidado.

Malunión o malposición

Este tipo de complicación es mas frecuente debido a la ausencia o perdida de la reducción anatómica. Se estima que en un 30% de los casos se desarrolla una malunión en su consolidación.

Las posibilidades terapéuticas pasarían por una artrodesis selectiva o panartrodesis, aunque en ciertos casos podría realizarse osteotomías en cuña para restablecer la alineación adecuada o alargar la columna interna del pie.

Necrosis cutánea

La necrosis cutánea es posible que aparezca tras el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Es común y difícil de prevenir. El mejor tratamiento que se puede aplicar en caso de aparecer la necrosis es una reducción precoz del cuerpo o cabeza desplazados. Además son obligatorias irrigaciones y desbridamiento repetidos.

Osteomielitisz8_new

Normalmente surgen después de las fracturas abiertas del astrágalo con contaminación o después de dehiscencia de la herida o desprendimiento cutáneo.

Una vez detectada la osteomielitis su tratamiento es complejo, ya que parte o todo el hueso es avascular después de este tipo de lesiones. Por lo que requiere escisión del cuerpo del astrágalo para tratamiento definitivo.

Osteoporosis

Como cualquier otra articulación fracturada sometida a un largo período de inmovilización se desarrollan las osteoporosis por desuso.

Fracturas asociadas

Las fracturas asociadas es común verlas en pacientes que han sufrido politraumatismos como puede ser un accidente de tráfico, o bien en aquellos pacientes que han sufrido un enegía muy fuerte sobre el píe, como es el caso de algunas caídas desde mucha distancia.

Otras complicaciones

A pesar de ser poco frecuentes, también pueden surgir otro tipo de complicaciones al tratar las fracturas de astrágalo como son: lesiones neurovasculares, atrapamiento tendinoso y distrofia simpaticorrefleja.

Oct 01

Fractura Astrágalo: Clasificación y Tipos

Las fracturas de astrágalo son las segundas más frecuentes del tarso después de las de calcáneo. Más de la mitad de este hueso está cubierto de cartílago articular, ya que se articula con la tibia, el peroné, el calcáneo, y el escafoides tarsiano. En él no existen inserciones tendinosas o musculares.

Por eso el aporte vascular es precario, y suele verse comprometido en las fracturas y luxaciones. Dentro de las fracturas del astrágalo, el subtipo más frecuente son las del cuello.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL ASTRÁGALO

Distinguimos tres tipo diferentes de fractura de astrágalo, la fractura de la cabeza de astrágalo, fractura del cuello de astrágalo y por último la fractura del cuerpo del astrágalo. En función del tipo de fractura el tratamiento y su evolución es diferente por lo tanto es fundamental un buen diagnóstico.

Fracturas del cuello del astrágalo

Alrededor del 50% de las fracturas de astrágalo se producen en el cuello del astrágalo Se producen en aquellos casos en los que el cuello choca con la tibia durante un movimiento de dorsiflexión forzada.

En 1970 Hawkins, tras un profundo estudio sobre las fracturas de Astrágalo publicó la clasificación que lleva su nombre:

Fracturas tipo I de Hawkins: Son fracturas verticales no desplazadas del cuello del astrágalo. La línea de fractura diseca la articulación subastragalina entre sus carillas media y posterior, pero el cuerpo del astrágalo se mantiene en su posición anatómica. En este tipo de lesiones solamente uno de los tres aportes vasculares mayores del astrágalo se encuentra interrumpido, concretamente el que aborda el cuello en su cara anterolateral dependiente de la arteria pedia.

Fracturas tipo II de Hawkins: Al igual que en el tipo I también son fracturas verticales del cuello del astrágalo asociadas a una subluxación o luxación de la articulación subastragalina, permaneciendo la articulación tibioastragalina intacta.

Fracturas tipo III de Hawkins: Se trata de una fractura vertical del cuello del astrágalo asociada a sendas luxaciones de las articulaciones subastragalina y tibioastragalina. El cuerpo del astrágalo habitualmente roto y se desplaza en sentido posteromedial, quedando atrapado en la parte posterior de la mortaja tibioastragalina. En este tipo de lesiones se debe realizar una reducción abierta de urgencia para aliviar la compresión de la piel y de las estructuras neurovasculares mediales y minimizar la incidencia de osteonecrosis. En muchos casos presentan una fractura asociada del maleolo medial, facilitando el abordaje.

Fracturas tipo IV de Hawkins: Son fracturas verticales del cuello del astrágalo asociadas a una luxación o subluxación de la articulaciones tibioastragalina, subastragalina y astragaloescafoidea. Son secundarias a traumatismos de alta energía, en muchas ocasiones abiertas y siempre con importante atricción de partes blandas. Además, con frecuencia presentan otras fracturas asociadas (calcáneo).

130v24-25n01-02-13115055tab03Fracturas del cuerpo del astrágalo

Este tipo de fracturas son algo menos comunes, no llegando al 40% de las fracturas totales de astrágalo En algunos casos resulta complicado diferenciarlas de las fracturas del cuello del astrágalo, siendo la linea inferior de la fractura con respecto al proceso lateral. Cuando ésta alcanza la articulación subastragalina posterior se puede considerar fractura del cuerpo. Existen 4 tipos diferentes de fracturas de cuero del astrágalo:

  • Fracturas osteocondrales del astrágalo
  • Fracturas por cizallamiento y fracturas conminutas del cuerpo del astrágalo
  • Fracturas del proceso posterior del astrágalo
  • Fracturas del proceso lateral del astrágalo(fractura del “snowboard”)

Fracturas de la cabeza del astrágalo

Las facturas de la cabeza del astrágalo son muy poco comunes, y además difíciles de visualizar, llegando a pasar desapercibidas.

Por lo general se producen tras una dosinflexion brusca cuando el pie se encuentra en flexión plantar completa, favoreciendo que fuerzas de compresión axial atraviesen la cabeza del astrágalo, o bien tras una dorsiflexión excesiva que provoca el choque de la cabeza del astrágalo con el pilón tibial.

Sep 26

Fractura de Astragalo: Testimonio de paciente con reconstruccion de astragalo

Este es el caso de Hector que sufrió una fractura del cuerpo del astrágalo, fue operado en otro hospital y casi a los dos meses de la lesión , se le reconstruyo la fractura en el IICOP. Ahora después de un año hace una vida normal y practica deportes de forma habitual.

Sep 24

Fractura de Astrágalo: tiempo de recuperación tras una cirugía

Las fracturas de astrágalo (hueso del tobillo) son lesiones muy graves que se producen por caídas o accidentes de tráfico. Para conseguir un curación completa es preciso un tratamiento quirúrgico, ya que si no se consigue una reducción anatómica el pie queda deformado con un pie cavo varo.

Los pacientes con una fractura de astrágalo suelen presentar una tumefacción significativa y deformidad en función del desplazamiento. Es muy importante evaluar el estado neurovascular del pie así como la piel, sobre todo la del dorso, que puede verse afectada. Es fundamental por este motivo la reducción precoz para evitar la necrosis cutánea.

ASTRA1Hay que realizar un estudio radiológico que se debe completar con una Tomografía axial computarizada (TAC) , para definir con precisión los trazos de fractura, el grado de conminución y la presencia de cuerpos libres en el seno del tarso.

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo lograr una reducción anatómica, restaurando la rotación, longitud y angulación correcta del cuello. Todas las fracturas del astrágalo requieren una intervención quirúrgica ya que aunque parezcan sin desplazar, siempre hay pequeños movimientos que las desplazan, por lo que hay que hacer una reducción abierta a través de un doble abordaje, que nos permite valorar el acortamiento debido a la frecuente conminución medial.

Cuando la fractura queda reducida, se procede a la estabilización provisional con agujas de Kirschner y fijación definitiva con placas y tornillos. De esta manera logramos una completa reducción y que el tobillo se pueda mover a partir de las dos semanas de la operación.

En ocasiones puede producirse una necrosis, dependiendo del grado de lesión, se puede hacer una artrodesis doble de retropie y al cabo de 3 a 5 años implantar una prótesis de tobillo Agility, también estamos implantando prótesis totales de astrágalo hechas de cromo-cobalto.

Los pacientes tratados con una táctica y una técnica adecuada consiguen una completa recuperación en un periodo de tiempo pequeño. En IICOP el tiempo medio de recuperación de estas fracturas está en 5 meses

Sep 16

Operación de Fractura de Astrágalo: ¿Se puede quedar el tobillo rígido?

La fractura de Astrágalo es una lesión considerada muy grave dada su complejidad a la hora de ser tratada y las graves secuelas que pueden quedar en el caso de no aplicarse el tratamiento correcto. Son muchos los médicos que equivocadamente recomiendan dejar el tobillo rígido pensando que es la mejor solución. Sin embargo, casi siempre, ese es un diagnóstico equivocado.

POST2Una fractura de astrágalo siempre va a requerir de un tratamiento quirúrgico por parte de un especialista, que previamente analizará y evaluará el grado de la lesión.

El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una reducción anatómica del tobillo para lograr una completa restauración de la rotación, longitud y angulación correcta del cuello del astrágalo. Para ello es necesario una reducción abierta a través de un doble abordaje, que nos permite valorar el acortamiento debido a la frecuente conminución medial.

Una vez que la fractura se ha reducido, se procede a la estabilización provisional con agujas de Kirschner y fijación definitiva con placas y tornillos. Esto permite obtener una completa reducción y que el tobillo se pueda mover a partir de las dos semanas de la operación.

Al cabo de unos 15 días, lo normal es notar rigidez en la articulación del tobillo, algo completamente normal cuando se realiza este tipo de tratamientos quirúrgicos. A partir de este momento es cuando se debe llevar a cabo un proceso de rehabilitación guiado para reducir la rigidez y recuperar la movilidad completa.

rhbmi.26Como todos los tratamientos de fisioterapia después de un una proceso quirúrgico, requiere su esfuerzo y si tiempo. A base de ejercicios de repetición, durante alrededor de 5 meses el pié va recuperando su completa movilidad y se trabaja para fortalecer la zona con el fin de evitar nuevas lesiones.

En definitiva, ante una fractura de Astrágalo si se aplica el tratamiento correcto por un especialista y se sigue un proceso de recuperación guiado, en pocos meses la lesión está completamente recuperada y sin ningún tipo de secuela, por lo que no tienes por que permanecer con el tobillo rígido de por vida.

Apr 02

¿Quien ha dicho que no se podía reconstruir una fractura de astrágalo después de dos meses de haber ocurrido?

Esta mañana mientras trabajaba viendo pacientes en la sede del IICOP, me llamaba por teléfono una compañera, la Dra. Ana Cortés, que trabaja en un hospital público de Madrid. Me preguntaba sobre si se podía todavía una fractura de calcáneo de 15 días de evolución, porque la piel todavía no estaba en buenas condiciones. Mi respuesta fue que si, que no había problemas, que era mejor esperar a tener la piel en buenas condiciones para evitar problemas con esta.

Y la verdad puedo deciros que no pasa nada, puede resultar algo más dificil ya que los procesos de reparación empiezan de forma inmediata a ocurrir el accidente y romperse el hueso. Os cuento esto , porque el caso que os traigo es una caso de estos y que hemos resuelto con éxito.

Este paciente de Murcia, tuvo un accidente que le ocasionó una fractura del cuerpo del astrágalo con bastantes fragmentos o conminución. los pocos días fue operado en un hospital público de su ciudad, pero como os cuento abrieron una incisión y ante el panorama, volvieron a cerrar y le dijeron al paciente que no se podía hacer nada y que perdería el tobillo.

12Cuando vino al IICOP, tuve la posibilidad de ver las imágenes de Tac y las radiografías que me trajo, realmente era un caso complicado por la cantidad de fragmentos sueltos que tenia, alguno de los cuales se había introducido en la articulación subastragalina bloqueandola. Pero como le ponemos mucho interés a las cosas que hedemos y contamos con mucha experiencia en la reconstrucción de fracturas de pie, tobillo y pilón tibial, después de estudiar el caso decidimos ir adelante con el caso.

4 3El día de la operación abordamos el astrágalo por dos incisiones, una de ellas a través de la incisión que le habían hecho en el hospital público dos meses antes. Cortamos el maleolo interno y cuando vimos el astrágalo , realmente estaba en una situación muy mala. Separamos los fragmentos que estaban ya medio pegados y empezamos a montar el rompecabezas que era esta fractura. Poco a poco fuimos encajando los fragmentos de hueso uno con otro, pero había trozos de hueso que hubo que retirar por su fragmentación, por lo que hubo que sustituirlo por injerto de hueso esponjoso. Por otro lado hubo una zona que nos faltaba un fragmento de cartílago, por lo que no lo pensamos dos veces y extrajimos un injerto de cartílago y hueso, similar a los que sacamos para las mosaicoplastias y se lo colocamos. una vez hecho esto sujetamos la reducción con tornillos introducidos en tres direcciones. El resultado es este que os muestro en el que se puede ver como hemos conseguido una reducción competa de la fractura a los dos meses de haber ocurrido esta.

Creo que nosotros saltamos muchas barreras y muchas pautas que se han quedado obsoletas y demostramos que hay fracturas que se pueden reconstruir pasadas bastantes semanas de haber ocurrido.

Hasta el próximo post.