Apr 27

La macrodactilia en los pacientes pediatricos, este problema tan importante para muchos padres

Realmente si es importante ya que, tantos padres ponen toda su ilusión con la llegada de un hijo,  cuando nacen y van pasando unos meses se dan cuenta de la deformidad que afecta a los pies. La macrodactilia es una deformidad congénita bastante rara que produce un aumento de tamaño desproporcionado de los huesos y de las partes blandas de los dedos y del pie. A veces se present acompañada de otros síndromes como hemangiomas, neurofibromatosis, síndrome de Proteus o síndrome de Maffucci.

A BA primeros de este mes de Abril, ha venido desde Venezuela una paciente con macrodactilia del tipo macrodisdtrofia lipomatosa progresiva congénita,  en las que había un importante crecimiento de los tres primeros dedos y de una hipertrofia de la grasa que lo infiltra todo.
Este tipo de macrodactilia se ha visto que esta producido por un gen el PTEN que participa en la regulación del crecimiento tumoral y en la afectación del sistema nervioso autónomo.

DLos padres venían preocupados por la situación de su hija, pero nosotros la tranquilizamos para decirla que el problema de su hija se podía mejorar notablemente. La deformidad de la niña, como podéis ver en la foto afectaba sobre todo al 2º y 3º dedos del pie derecho y también al primero.

Nuestro planteamiento para tratar este tipo de lesión es ser lo más conservador posible, haciendo que el pie sirva para caminar y que se puede usar calzados normales. Por eso decidimos retirar los dos dedos centrales más afectados retirando los metatarsianos correspondientes y las cuñas que las unimos con una sutura no reabsorvible habiendo quitado un triángulo central en las cuñas para estrechar más el pie. Con esto es pie va a ir adquiriendo cada vez un aspecto normal, aunque todavía nos queda resolver el tamaño del primer dedo que ahora es un poco más corto. Será necesario en el futuro corregir las alteraciones que tiene, pero ya hemos dado un paso hacia adelante para poder controlar esta enfermedad y que estos niños cuando vayan creciendo y lleguen a adultos tengan un buen  resultado estético y sobre todo funcional.

Jan 02

El Top Ten de las reconstrucciones de pierna, tobillo y pie del 2011

Como habéis podido leer los seguidores de este blog, este año que ha terminado, ha estado repleto de pacientes con problemas a veces muy severos, cirugías que han durado 12 horas, patologías muy severas, sorprendentes en muchos casos. Que han sido un reto y que nos han hecho en muchos casos traspasar los limites de lo establecido  en la cirugía reconstructiva de tobillo y pie. Problemas que muchos de ellos no están reflejados en los textos o en las revistas de la especialidad. Esto nos ha hecho diseñar estrategias de tratamiento nuevas, innovadoras lo que ha hecho que hayamos resuelto con éxito una gran cantidad de problemas que venían desahuciados, algunos con amenaza de amputación, que evidentemente no han terminado en eso, si no en volver a caminar sobre las dos piernas. Hemos podido comprobar como algunos pacientes vienen realmente desanimados, con diagnósticos mal hechos o lo peor con mentiras y desconocimiento por parte de los médicos que los han tratado, aunque de esto hablaremos en otro post.

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Quiero enseñaros, los Top Ten, esto es lo diez casos que han sido un reto para nosotros y de los cuales ahora podemos decir que están resueltos. A todos ellos quiero dedicar este post y a todos los miembros de nuestro equipo que codo con codo han trabajado duro para conseguir sobrepasar todas la barreras, que se nos han puesto  por delante.

Nº 1: Pie con deformidad por NEUROFIBROMATOSIS
Nº 2: Tobillo y pie de CHARCOT por diabetes
Nº 3: Secuela de fractura infectada de PILON TIBIAL

Nº 4: Secuela de fractura de PILÓN TIBIAL y pie equino varo por SINDROME COMPARTIMENTAL

Nº 5: Pie cavo varo con secuelas de múltiples operaciones por CHARCOT-MARIE-TOOTH
Nº 6: Pies calcáneos por secuelas de cirugías previas de pie EQUINO VARO CONGENITO

Nº 7: Artrosis de tobillo por gota, tratada con PROTESIS DE TOBILLO SALTO hecha a medida
Nº 8: Secuelas de fractura de PILÓN TIBIAL tratada con OSTEOTOMIA DE TIBIA DISTAL Y DISTRACCION ARTROPLASTIA
Nº 9: FRACTURA AGUDA CONMINUTA DE CALCANEO , reconstrucción aguda

Nº 10: Reconstrucción de PIE EQUINO VARO ESPASTICO postraumatico

Como podéis ver estos son solo una mínima parte de los casos que tenemos y me dejo en el tintero otros treinta o cuarenta casos más que podían estar en esta lista. Os pongo algunas fotos o vídeos de ellos para que los veáis, dejo sin poner otros porque el post sería tan largo que nos quedaríamos sin espacio.
Este año  que hemos estrenado, empieza con nuevos y trepidantes retos, pero estamos encantados que vengan a nosotros, que confíen en lo que les decimos, que asumimos que tenemos que explicar, exponer y desmontar muchas estupideces que les han dicho, y les mostramos cual es el camino real de la curación y los soportamos con los casos que tratamos.

¡BIENVENIDO 2012!

Jun 26

La estrategia para la reconstrucción de los pies neurológicos. Conferencia en Santander en el hospital de Valdecilla

Son numerosos los pacientes que acuden a IICOP, para solicitar ayuda para resolver un problema de su tobillo o pie, como consecuencia de padecer una enfermedad neurológica o incluso neuropática. Secuela de polio, Charcot-Marie-Tooth, mielomeningocele, espina bífida, neurofibromatosis, rictus, secuelas de lesiones traumáticas de columna o cadera, lesión de ciático poplíteo externo, artrogriposis, parálisis cerebral y un largo etc., El problema es que muchos de estos pacientes cuando acuden a los hospitales son tratados de forma inadecuada, muchos de ellos con fijaciones de tobillo, lo cual es un disparate o son tratados con procedimientos que denotan el desconocimiento de la causa de estas lesiones. Es cierto en muchos residentes son entrenados para realizar artroscopias, prótesis de cadera, rodilla etc. pero no reciben, muchos de ellos un entrenamiento en el tratamiento de estas lesiones. ¿Por qué? pues porque muchos de los médicos que deben entrenar a los residentes, no han sido formados como cirujanos ortopédicos. Y esto lo digo después de haber entrenado unos cuantos residentes, muchos de los cuales llegaban a nuestro Instituto sin siquiera saber realizar una valoración muscular. Bueno esto es una cosa en la que hacemos mucho hincapié cuando viene a rotar algún médico joven y desde luego cuando terminan, acaban dominando este tipo de exploraciones.

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En este video podéis ver la conferencia sobre los principios de tratamiento. Espero que os guste.

CONFERENCIA SOBRE TRATAMIENTO DE RECONSTRUCCION DE PIE Y TOBILLO EN PACIENTES NEUROLOGICOS from Fernando Noriega on Vimeo.

May 16

12 horas de cirugía para tratar un pie con Neurofibromatosis

Desde luego cada vez nos vamos superando, no solo en el tiempo que dedicamos para poder reconstruir un pie, si no en la dificultad de los casos con los que nos metemos. La neurofibromatosis es una enfermedad hereditaria caracterizada por cambios en el sistema nervios, músculos, huesos y piel, produciendo neurofibromas que son tumores en los nervios periféricos por proliferación anormal de las células de Schwann, además de aparición de manchas en la piel.

Este paciente es un hombre joven, operado múltiples veces, tanto en nuestro país como en la Clínica Mayo en Estados Unidos, sin haberle solucionado el problema de su pie, e incluso dejando un pie demasiado rígido y mal alineado, además de no retirar los neurofibromas. La pierna y el pie estaban severamente deformados pero lo peor de todo es que los músculos soleo y gemelo no funcionaban, lo que le producía un pie calcáneo a consecuencia del cual tenia un úlcera en el talón por una mala distribución de la carga, como pasa en algunos casos de mielomeningocele.

El pasado viernes, a las diez de la mañana empezamos en el quirófano número uno de la Clinica Santa Elena, dos equipos de cirujanos el de Alex Lovic y el equipo de IICOP. El abordaje de la lesión fue complicado por la cantidad de cicatrices que presentaba y sobre todo por la deformidad de la anatomía que nada se parecía a la real. Aíslamos el paquete vasculo-nervioso, con un nervio tibial posterior, que más parecía un ciático por el tamaño que tenia, poco a poco se disecó el nervio y la arteria y vena  adyacentes, para seguir con la retirada de todo el tejido neurofibromatoso y la úlcera en el talón. Todo esto nos tomo casi cinco horas, a continuación pasamos a aislar los músculos gemelo y soleo, que estaban muy fibrosos posiblemente secundarios a un síndrome compartimental sufrido tras alguna de las cirugías previas. Seguimos aislando los músculos del dorso del pie y los peronés, que nos iban a servir como motores para una vez transferidos fijarlos al tendón de Aquiles. Cuando ibamos por la sexta hora de cirugía, abordamos la parte ósea de la cirugía que consistió en echar abajo la fusión de retropie que tenia y levantar con un injerto óseo el astrágalo a modo de Lambrinudi reverso, además de alinear el pie a partir de la zona de la articulación de Chopart, lo que nos corregía el mal alineamiento del pie. Hecho esto trasplantamos todos los tendones aislados a la parte posterior suturandolos al tendón De Aquiles. Lo más complicado vino con una cosa muy típica de la neutrofibromatosis, que era las hemorragias, empleamos varias horas para controlarla, cerramos la piel y enclavamos los huesos con el pie corregido.

Después de doce horas de cirugía, siete médicos y dos instrumentistas, seis bolsas de sangre y siete de plasma, conseguimos corregir este grave problema, devolviendo al paciente un tobillo y pie bien alienado y habiendo retirado los neurofibromas y el exceso de pie. Como me decía ayer un familiar del paciente, cuando salimos de la cirugía, íbamos encorvados por el agotamiento. En el caso mío era lógico después de operar el lunes un pie de Charcot y una secuela de pilón tibial, el miércoles una descompresión anterior y posterior de tobillo también por secuela de un pilón tibial y una corrección de dedos, siguiendo el jueves por la reconstrucción en un paciente de una secuela de fractura de ambos calcáneos y una artrolisis subastragalina. Esto fue como la guinda del pastel. Al final cansados pero contentos salimos del hospital a las 22: 50.

Una de las cosas que más me sorprendió y me produjo satisfacción, fue en el parking al despedirnos todos los que estuvimos en esta cirugía uno de los residentes de plástica que se llama Sergio, me dio las gracias. Yo me acerqué a él y le dije: ¿Por qué me das las gracias?, el me contestó: porque he estado en otras cirugías como esta y te agradezco que seas tan valiente de afrontar estos retos y tratar este tipo de problemas

Os confieso que me lleno de satisfacción no solo conseguir curar al paciente si no este último agradecimiento.

Os enseño como era el pie antes y después de la cirugía. Sorprendente !!!!!

Sep 22

Las lesiones de los pies en los niños

Son numerosos los pacientes pediátricos que tratamos en el Instituto Internacional de Cirugía Ortopédica del Pie, con lesiones en los tobillos y pies. Aparentemente parece que los niños tienen los pies bien, pero os sorprendería la cantidad de ellos que tratamos. Desde que nacen, ya hay algunos que presentan alteraciones como son los pies equinovaros, habitualmente los tratamos mediante el método Ponseti, este sistema diseñado por el médico menorquín Ignacio Ponseti en la Universidad de Iowa, consiste en la colocación seriada de escayolas y la manipulación de los pies, consiguiendo en pocas semanas la corrección completa de la deformidad. Con esto es raro el caso de niño que precisa cirugía, por desgracia algunos pacientes todavía son operados en algunos hospitales con liberaciones posteromediales o alargamiento tendinosos, lo que conduce a un pie deforme y poco funcional, sobre todo en la edad adulta. Nosotros tenemos casos que hemos tenido que operar para resolver cirugías previas mal hechas, consiguiendo alinear correctamente el pie, pero esta cirugía se podría haber evitado mediante una correcta aplicación del método Ponseti.

También tratamos pacientes con enfermedades congénitas como pies con neurofibromatosis que generalmente desarrollan pies planos. Mielomeningolece en los que hay que corregir el alineamiento de las piernas y sobre todo las deformidades de los pies calcáneos, esto son pacientes que tienen paralizados los músculos posteriores como gemelo y soleo y que acaban andando sobre los talones, en estos casos hemos desarrollado técnicas en las cuales trasplantamos casi todos los tendones del dorso del pie y los flexores de los dedos al tendón de Aquiles para equilibrar el funcionamiento del pie y hacerlo plantígrado. Casos de síndromes como el de Apert en los que ya tenemos experiencia en algunos casos, el último ha sido la semana pasada en los que hay que reconstruir la desigualdad de los metatarsianos y separar los dedos que están palmeados como el de la foto que os muestro, ya os hablaré más adelante de este caso en otro post.

Pies planos sintomáticos, coaliciones tarsanas y pies con Charcot-Marie-Tooth no son infrecuentes que pasen por nuestro Instituto para ser reconstruidos.

Y por último los niños con lesiones traumáticas en los que es preciso tratar sus fracturas de la misma manera que en un adulto y siguiendo los mismo principios de reconstrucción meticulosa de los huesos fracturados. Generalmente son lesiones causadas por accidentes de tráfico, atropellos o caídas desde alturas. En las fracturas de calcáneo utilizamos los mismos procedimientos de reconstrucción que en los adultos, obteniendo unos resultados excelentes. En los casos de fractura de pilón tibial, existe el problema de la lesión de la zona de crecimiento, por lo que en algunos casos de secuelas, hemos tenido que realizar osteotomías de tibia y peroné distal y además retirar puentes de hueso que bloqueaban la zona del cartílago de crecimiento, colocando un material como el Craneoplast como elemento de interposición para que no se vuelva a formar el puente óseo y prosiga el crecimiento normal de la tibia, esto produce un correcto alineamiento de la pierna y el pie, haciendo que el niño pueda andar y realizar una vida normal. Podéis ver el video de Montse, para que comprobéis que esto que os cuento es una realidad.