Nov 27

Parálisis cerebral, el atraso en los tratamientos de los pies equino plano valgo

Hace unos días en la consulta de Barcelona, pude volver a una niña que ya la visité, hace unos meses. Nació con parálisis cerebral, más concretamente con diplejia o diparesia espástica, Su Gross Motor (Gross Motor Función Classification System) de 2, lo que le permite desplazarse por sí sola, aunque en algún momento su estabilidad está alterada y sufre caídas.

son1Bueno pues está siendo tratada en un hospital infantil, donde el tratamiento que le proponen podría ser adecuado , si se le colocara una ortésis, o dispositivo ortopédico adecuado. Pero este adolece de dos cosas, una que el plástico con el que está construido es demasiado blando y otro en que lo lleva suela de la parte superior del dispositivo o sea mal construido.

Todos estos pacientes tienen los pies deformados, en el que el mecanismo intrínseco de deformidad de sus pies y piernas es su grado de parálisis y su mecanismo extrínseco  es su peso corporal y el alineamiento de las articulaciones superiores como cadera y rodilla o la fuerza de reacción del suelo.

ferula-2 ferula-1Un debil y corto músculo gemelo y soleo le causa el equinismo, la contractura de músculos de los músculos peronés y del Extensor largo de los dedos, acaban el trabajo de deformar los pies. Estos al cambiar su centro de gravedad, hacia la parte media del pie, con el paso del tiempo y el aumento de peso corporal, acaban haciendo que la deformidad del pie se incremente.

ferula-pie-equinoPero esta niña, sus pies equino planos valgossiguen empeorando, por el uso de una tratamiento de ortesis inadecuado. En todos estos niños de corta edad, siempre se debe de tratar con medidas conservadoras, como es la medicina manual  o gimnasia bien aplicada como una correcta aplicación del método Vojta, eliminar en  los casos que sea preciso el todo muscular de los músculos iba articulares, bien de forma local (Botox) o de forma general (Baclofeno). E incluso el uso de yesos correctores. Pro no hay que tener miedo al uso del Botox, se debe usar cuando no es posible adaptar el pie  a las ortesis o para facilitar las terapias manuales, aunque ya sabemos que sus efectos son temporales.

En el caso de esta paciente, la vamos a tratar, colocándole unas ortésis correctas que sujeten bien el pie, y no las que lleva ahora, construidas con conceptos a mi juicio equivocadas y que lo único que hacen es hacer perder el tiempo a los pacientes y que los padres se desesperan aún más de lo que están, por la falta de mejoría de sus hijos. Aquí podéis ver la ortesis que lleva ahora y la que debería llevar de forma correcta en sus pies equino plano valgos, que no están corregidos por la aplicación de un tratamiento a mi juicio mal aplicado.

 

Pero recordad, hay que ser realistas y una corrección quirúrgica a edad tempranas como son los 3 a 6 años, provocará que cuando los pacientes tengan 10 u 11, la deformidad se reproduzca y sea preciso realizar una nueva operación correctora.

Mar 30

Espina Bifida: Testimonio de un paciente

Paciente operada de pie cavo varo por espina bifida a nivel L5-S1, se puede ver como vuelve a caminar después de ser operada e incluso correr.
 

Mar 16

Espina Bifida ¿Se necesitan aparatos ortopédicos?

En la mayoría de los casos una vez alineados las caderas, piernas y pies, el paciente no precisa el uso de dispositivos ortopédicos.

Pero en un grupo reducido de si precisan el uso de Dafos, para proteger los pies de los impactos que se producen al caminar, lo que unido a la falta de sensibilidad puede provocar la aparición de un pie de Charcot.

Algunas personas con espina bífida necesitan equipos de adaptación, tales como aparatos ortopédicos, muletas o sillas de ruedas. La ubicación de la malformación de la columna vertebral a menudo indica el tipo de dispositivos necesarios.

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orthopedics

Los niños con un alto de defectos en la columna vertebral y más parálisis a menudo requieren de una silla de ruedas, mientras que aquellos con un defecto menor en la columna vertebral puede ser capaz de usar muletas o andadores.

Cuando el niño tenga edad suficiente para caminar, se pueden requerir aparatos ortopédicos. Además de ayudar al niño a caminar, previenen el daño articular.

Un corsé también puede ayudar si el niño tiene una desviación de la columna vertebral – tales como escoliosis (una curvatura lateral o lateral de la columna vertebral) o cifosis (curvatura hacia adelante de la columna que causa una joroba) o ambas.

Sin embargo, la curvatura puede empeorar a medida que el niño crece. La curvatura severa debe corregirse quirúrgicamente.

El equipo de atención

Todos los niños con espina bífida severa necesitarán atención extensa e intrincada. Esto requiere la participación de un equipo especializado de profesionales.

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En este equipo de atención se incluyen los pediatras, neurocirujanos, cirujanos ortopédicos, neurólogos, endocrinólogos, urólogos, especialistas en medicina física, fisioterapeutas, especialistas en aparatos ortopédicos, terapeutas ocupacionales, psicólogos, enfermeras, dietistas y trabajadores sociales – entre otros.

Lo ideal sería que el niño con espina bífida reciba atención en un entorno multidisciplinar espina bífida especializada donde todos los especialistas necesarios y los servicios pueden ser entregados de manera coordinada.

Estos especialistas colaboran con su médico de atención primaria. Para los profesionales en el sistema educativo será importante desarrollar un plan de salud en la escuela, asegurándose de soportes físicos apropiados en el ámbito escolar como la movilidad, el acceso a las aulas, y educación física adaptada, proporcionando apoyos educativos especializados cuando sea necesario, y un plan para la transición a la edad adulta.

Feb 24

Tratamiento Prenatal de Espina Bifida

Recientemente, los médicos han comenzado a realizar la cirugía fetal para tratar el mielomeningocele. La cirugía fetal, que tiene lugar antes del nacimiento, se lleva a cabo en el útero (dentro del útero).
Este tipo de cirugía consiste en abrir el abdomen y el útero de la madre y realizar una costura para cerrar la abertura sobre la médula espinal del bebé en desarrollo. Algunos médicos consideran que lo más temprano se corrige el defecto, mejor será para el bebé.

Cuanto más tiempo está expuesta la médula espinal a sustancias fuera del cuerpo del feto – incluso aquellos dentro del útero – mayor es la posibilidad de daños en el cable y los nervios. La esperanza es que mediante la reparación del defecto entre las semanas 19 y 25 del embarazo, el daño a los nervios espinales no protegidos podrán ser evitados y la probabilidad de parálisis y otros problemas puede reducirse.

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iStock_000024920570_LargeAunque el procedimiento no puede traer de vuelta la función nerviosa perdida, puede prevenir la pérdida adicional del suceso. Sin embargo, la cirugía se considera experimental y existen riesgos para el feto como para la madre.

Otro de los beneficios que los médicos han descubierto es que el procedimiento afecta positivamente a la forma en que el cerebro se desarrolla en el útero. Ciertas complicaciones – como la malformación de Chiari II con hidrocefalia asociada – en realidad se corrigen cuando se realiza la cirugía.

Esto puede reducir, y, a veces, eliminar la necesidad de la cirugía después del nacimiento para implantar una derivación para drenar el exceso de líquido del cerebro.

Uno de los problemas es que la cirugía prenatal aumenta el riesgo de parto prematuro, lo que plantea su propia variedad de riesgos para el bebé. Si la cirugía hace que el bebé nazca antes de tiempo, puede haber numerosas complicaciones: órganos que no están maduros, hemorragia cerebral e incluso la muerte. Los riesgos para la madre incluyen infección, pérdida de sangre, la diabetes gestacional y el aumento de peso debido al reposo prolongado en cama.

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Captura-de-pantalla-2016-01-14-a-las-14.18.52Sin embargo, el seguimiento de los niños que se sometieron a cirugía prenatal todavía no es a largo plazo, la cirugía fetal requiere un alto nivel de capacitación y habilidad para el cirujano y el centro médico donde se produce la cirugía.

En el estudio sobre el impacto de la cirugía fetal, cierta condición impedía la participación (por ejemplo, anomalías uterinas, obesidad materna, la entrega previa de un bebé prematuro y de fetos con otras malformaciones).

No se sabe si los resultados de la cirugía en el útero serían tan óptimos en estas situaciones.

Jan 27

Espina Bifida ¿Cómo se diagnostica despues de nacer?

En la mayoría de los casos, la espina bífida se diagnostica antes de que nazca el bebé. Sin embargo, algunos casos leves pueden pasar desapercibidos hasta después del nacimiento. Los casos muy leves, en los que no hay síntomas, no se pueden detectar.

Diagnóstico Postparto (después del parto)

Con dos tipos de espina bífida meningocele y mielomeningocele – el diagnóstico después del nacimiento es evidente. Las formas más leves se pueden hacer para diagnosticar una anormalidad de la piel o la estructura de la parte posterior (por ejemplo, una marca de nacimiento vascular cabelludo oscuro o sobre la columna lumbar o de un pozo profundo en la columna vertebral por encima de la linea glútea).
A veces, una forma leve de espina bífida se diagnostica cuando se toma una placa de rayos X de la columna lumbar por otra razón.

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esaote-slider-home-03A veces, los problemas médicos, tales como la dificultad de control los intestinos o la vejiga o el tono anormal en las piernas pueden llevar al diagnóstico de una forma leve de espina bífida.

Si se sospecha la espina bífida, los médicos pueden usar ultrasonido (en la primera infancia), resonancia magnética (MRI) o una tomografía computarizada (CT) para obtener una visión más clara de la columna vertebral y las vértebras.

Si se sospecha de hidrocefalia (exceso líquido en el cerebro), el médico puede solicitar una tomografía computarizada y/o rayos X del cráneo.

Dec 23

Espina Bifida ¿Cómo se diagnostica antes de nacer?

En la mayoría de los casos, la espina bífida se diagnostica antes de que nazca el bebé. Sin embargo, algunos casos leves pueden pasar desapercibidos hasta después del nacimiento. Los casos muy leves, en los que no hay síntomas, no se pueden detectar.

Diagnóstico Prenatal (antes del nacimiento)

Varias pruebas de detección para comprobar para espina bífida y otros defectos de nacimiento se han convertido en una parte rutinaria de la atención prenatal. Sin embargo, estas pruebas no están exentas de defectos, y algunos pueden perder la presencia de un defecto del tubo neural y otros pueden indicar que resulta ser nada.

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Los análisis de sangre

La mayor prueba que los médicos se basan en detectar la espina bífida es la prueba de suero materno de alfa-fetoproteína (MSAFP).

Durante el segundo trimestre, su médico tomará una muestra de sangre y la enviara a un laboratorio, donde se prueba para la alfa fetoproteína (AFP). Esta es una proteína específica que el feto en desarrollo produce.

Si la prueba revela niveles anormalmente altos de AFP, se puede sugerir que el feto tiene un defecto del tubo neural – como la espina bífida. Pero no todos los casos de espina bífida resultaran en altos niveles de AFP. De la misma manera, no todos los niveles de alfa-fetoproteína alta significan que el feto tiene un defecto del tubo neural. Otras explicaciones incluyen un embarazo con fetos múltiples y un error en la estimación de la edad fetal. Una repetición de la prueba puede ser obligada a asegurarse de que el resultado de la prueba no es un error. La prueba de AFP generalmente detecta aproximadamente el 80 por ciento de los bebés con espina bífida.

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Isart-test-prenatalAdemás de la prueba de MSAFP, varios otros análisis de sangre pueden ser útiles. Estas incluyen pruebas para detectar las siguientes sustancias:

  • La gonadotropina coriónica humana (HCG), una hormona producida en la placenta.
  • El estriol, un estrógeno producido por el feto y la placenta.
  • Inhibina A, otra hormona producida en la placenta

El uso de los cuatro de estas pruebas puede ser denominado como una prueba de detección cuádruple. Si se hacen tres pruebas, se llama una prueba triple. Estas pantallas también pueden ayudar a detectar la presencia de otros defectos congénitos como una anormalidad cromosómica.

Ultrasonido

Si el análisis de sangre muestra niveles altos de AFP, su médico probablemente le recomendará un examen de ultrasonido para ayudar a encontrar la causa. Con la tecnología de ultrasonido, ondas sonoras de alta frecuencia rebotan en los tejidos del cuerpo para crear imágenes en un monitor de video. Estas imágenes pueden decir si hay múltiples fetos dentro del útero.

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También pueden ayudar a establecer la edad del feto. Una forma más avanzada de la ecografía permite visualizar las indicaciones de la espina bífida – como una espina abierta. La ecografía es una herramienta eficaz para el diagnóstico prenatal de la espina bífida y es seguro para la madre y el bebé.

Amniocentesis

Si un análisis de sangre revela altos niveles de AFP y la ecografía es normal, su médico puede sugerirle que se someta a una amniocentesis. Con este procedimiento, se introduce una aguja en el saco amniótico y una muestra de líquido se extrae para el análisis.

Si se detecta un nivel alto de AFP, esto apunta a un defecto del tubo neural abierto porque la proteína se ha filtrado de la columna vertebral y en el saco amniótico. La amniocentesis presenta algunos riesgos, lo que lleva al aborto involuntario en medio de una de cada 200 y uno de cada 500 embarazos.

Dec 16

Espina Bifida: Como reparar las secuelas

La cirugía para cerrar la espina bífida en el recién nacido puede ser sólo la primera de muchas operaciones que necesitará el niño.

Después de la primera cirugía para lesión de la columna vertebral, el bebé debe tener evaluaciones periódicas para controlar los problemas de desarrollo o complicaciones que pueden requerir procedimientos adicionales. Las lesiones y deformidades en los miembros inferiores dependerán del nivel de afectación en la columna vertebral.

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Cuanto más alta sea la lesión en la columna, mayor será el número de músculos paralizados. Afectando a la capacidad de caminar y llegando a producir problemas como la luxación de las caderas, la desviación de las rodillas hacia fuera o genu valgo y pies equinos. En niveles más bajos como L4, L5 o S1, la afectación predominante es en los pies, como los equino varos, los pies calcáneos por parálisis de los músculos gemelo y soleo o los pies planos valgos.

El tratamiento quirúrgico de las luxaciones de cadera, puede ir desde realizar osteomías pélvicas y del fémur proximal para mejorar la cobertura de la cabeza del fémur. Hasta no hacer nada, dejando las caderas luxadas, en los pacientes con niveles altos de afectación vertebral.

A nivel de las rodillas, pueden requerir cirugías para alinearlas, mediante osteomías del fémur distal o de la tibia proximal.

Esta falta de sensibilidad puede provocar la aparición de pies neuropáticos o pies de Charcot, caracterizados por las fracturas de los huesos de los pies, sin que el paciente perciba dolor. Produciendo en muchos casos la aparición de úlceras en los pies, con la posibilidad de infecciones.

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En la mayoría de los casos una vez alineados las caderas, piernas y pies, el paciente no precisa el uso de dispositivos ortopédicos.

Pero en un grupo reducido de si precisan el uso de Dafos, para proteger los pies de los impactos que se producen al caminar, lo que unido a la falta de sensibilidad puede provocar la aparición de un pie de Charcot. Muchos niños con mielomeningocele desarrollan una complicación llamada adhesión progresiva o síndrome de médula anclada.

Esta es una condición en la cual la médula espinal está unida a la cicatriz de la cirugía anterior para cerrar la abertura en la columna vertebral. Debido a que está unido a algo que no se mueve, la médula espinal no es capaz de crecer en longitud y mantenerse al día con el crecimiento del niño.

Como consecuencia, se extiende anormalmente. El síndrome de médula anclada puede resultar en una pérdida de la función nerviosa y muscular en las piernas, pies, intestinos y la vejiga y causar daños permanentes. Además de producir deformidades de los pies y las piernas, este síndrome también puede producir incontinencia y parálisis.

Otra cirugía para extraer el tejido de la cicatriz y soltar el extremo de la médula espinal puede permitir que el niño recupere su nivel de funcionamiento previo y evitar un mayor deterioro del nervio.

Los niños con hidrocefalia por lo general necesitan cirugías adicionales en el tiempo para reemplazar la derivación de líquido cefalorraquídeo ventricular, que puede llegar a ser superado o tapado.
El tratamiento de la parálisis general comienza poco después del nacimiento. El objetivo del tratamiento es aumentar la movilidad, la fuerza y la independencia. Trabajar con un fisioterapeuta, los padres pueden aprender cómo ejercitar las piernas del bebé. Deben comenzar estos ejercicios desde el principio – no mucho tiempo después de la cirugía inicial. Además de la terapia física, los niños con espina bífida deben recibir la educación física o el entrenamiento de adaptación en la escuela.

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Algunas personas con espina bífida necesitan equipos de adaptación, tales como aparatos ortopédicos, muletas o sillas de ruedas. La ubicación de la malformación de la columna vertebral a menudo indica el tipo de dispositivos necesarios.

Los niños con un alto de defectos en la columna vertebral y más parálisis a menudo requieren de una silla de ruedas, mientras que aquellos con un defecto menor en la columna vertebral puede ser capaz de usar muletas o andadores.

Cuando el niño tenga edad suficiente para caminar, se pueden requerir aparatos ortopédicos. Además de ayudar al niño a caminar, previenen el daño articular.

Un corsé también puede ayudar si el niño tiene una desviación de la columna vertebral – tales como escoliosis (una curvatura lateral o lateral de la columna vertebral) o cifosis (curvatura hacia adelante de la columna que causa una joroba) o ambas.

Sin embargo, la curvatura puede empeorar a medida que el niño crece. La curvatura severa debe corregirse quirúrgicamente.

Nov 25

Espina Bífida ¿tiene cura?

La espina bífida se refiere a un desarrollo incompleto de la médula espinal, las meninges (la cubierta protectora que rodea el cerebro y la médula espinal) y/o vértebras con fusión incompleta de estas estructuras tales como las que no cierran completamente sobre la cara posterior de la columna lumbar.

Esta malformación congénita deja al bebé expuesto a lesiones e infecciones que pueden tener graves secuelas neurológicas que afecten a su calidad de vida.
No hay un tratamiento curativo específico para la espina bífida.

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espina-bifida-en-ninos-2La meta fundamental del tratamiento es la prevención de infecciones y preservar la médula y los nervios de agresiones externas. Las medidas que adoptará su médico estarán basadas en:

– Edad gestacional de su bebé, grado de salud general e historial médico.
– Grado y tipo de espina bífida.
– Tolerancia del bebé ante medicaciones específicas, procedimientos o terapias.
– Su opinión

La cirugía puede ser necesaria para:

– Reparar y cerrar la lesión.
– Tratamiento de la hidrocefalia.
– Problemas ortopédicos: luxación de una o dos caderas, deformidades del tobillo y pie como pies equino varos, pies calcaneo o pies plano valgos , contracciones musculares. Los niños afectados de espina bífida suelen ser más susceptibles a padecer fracturas óseas, pues tienen los huesos más débiles.

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Todos los niños con espina bífida severa necesitarán atención extensa e intrincada. Esto requiere la participación de un equipo
especializado de profesionales.

En este equipo de atención se incluyen los pediatras, neurocirujanos, cirujanos ortopédicos, neurólogos, endocrinólogos, urólogos, especialistas en medicina física, fisioterapeutas,
especialistas en aparatos ortopédicos, terapeutas ocupacionales, psicólogos, enfermeras, dietistas y trabajadores sociales – entre otros.

Lo ideal sería que el niño con espina bífida reciba atención en un entorno multidisciplinar espina bífida especializada donde todos los especialistas necesarios y los servicios pueden ser entregados
de manera coordinada.

Feb 23

Charcot Marie Tooth: ¿Cirugia u ortopedia?

La enfermedad de Charcot Marie Tooth es una neuropatía hereditaria periférica, con diferentes variantes, que produce en la mayoría de los casos una parálisis de los músculos tibial anterior y peroneo brevis. Menos frecuente es la aparición de una parálisis completa de los músculos de la pantorrilla, conservando una pequeña actividad de los músculos gemelo y sóleo.

En la actualidad , no existe un tratamiento específico o cura para la causa genética subyacente de Charcot Marie Tooth. Tampoco existen medicamentos para detener o revertir el daño causado a los nervios periféricos. Pero, aunque no hay cura para el CMT, hay una serie de tratamientos disponibles. Estos pueden disminuir el desarrollo o curar algunas de los efectos secundarios vinculados con el CMT, mejorando enormemente su calidad de vida.

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Entre estos tratamientos los más utilizados son los tratamientos ortopédicos y la cirugía reconstructiva. En artículos anteriores veíamos estos tratamientos por separado. En este caso queremos hacer una comparación entre ambos, ya que existen grandes diferencias.

459929_357887050926281_286973311350989_944663_385195778_oEn ambos casos el objetivo es el mismo, optimizar la posición y el apoyo para tratar de caminar con normalidad. Tradicionalmente siempre se ha utilizado los tratamientos ortopédicos, pero en el siglo XXI, se han quedado obsoletos. No solo no corrigen las deformidades ocasionadas por la enfermedad, si no que tienen un efecto muy perjudicial al producir atrofia del resto de los músculos que están funcionando y rigidez de las articulaciones donde se colocan.

Los estudios realizados sobre Charcot Marie Tooth han logrado que por medio de la cirugía reconstructiva permita curar la lesiones que se producen en los pies como consecuencia de la parálisis de los músculos que produce la enfermedad. Es una cirugia avanzada que bebe de ser hecha por un cirujano ortopédico especializado en Neuro-Ortopédia del pie y tobillo.

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Las operaciones básicamente consisten en alinear los huesos, realizando fusiones de articulaciones pequeñas, manteniendo siempre la movilidad del tobillo. Además se realizan transferencias de tendones para equilibrar el funcionamiento muscular. Generalmente los tendones que se transfieren son los causantes de las deformidades de los pies.

En resumen, los tratamientos ortopédicos son anticuados y no resulven los problemas generados por Charcot Marie Tooth, mientras que la cirugía logra corregir las deformaciones y volver a caminar con normalidad.

Feb 13

Charcot Marie tooth tratamiento quirúrgico

En la actualidad , no existe un tratamiento específico o cura para la causa genética subyacente de Charcot Marie Tooth. Tampoco existen medicamentos para detener o revertir el daño causado a los nervios periféricos. Pero, aunque no hay cura para el CMT, hay una serie de tratamientos disponibles. Estos pueden disminuir el desarrollo o curar algunas de los efectos secundarios vinculados con el CMT, mejorando enormemente su calidad de vida. La Cirugía Reconstructiva es uno de ellos.

Debe de ser hecha por un cirujano ortopédico especializado en Neuro-Ortopédia del pie y tobillo. La cirugía en pacientes con CMT es muy frecuente y se realiza solo en centros altamente especializados. Es la única forma de poder curar la lesiones que se producen en los pies como consecuencia de la parálisis de los músculos que produce la enfermedad. La evolución de los procedimientos quirúrgicos y sus excelentes resultados hace que los dispositivos ortopédicos como la férulas antiequino hayan quedado anticuados. El objetivo de la cirugía es:

  • Alinear los pies y que queden plantígrados
  • Dar estabilidad
  • Equilibrar el funcionamiento de los músculos

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AnestesiaGeneral

Algunas cosas a tener en cuenta antes de seguir adelante con cualquier cirugía:

1. Asegúrate que el cirujano que realiza la operación es experto en la reconstrucción de pies con CMT o pie neurológicos.

2. Infórmate del porcentaje de buenos resultados que tiene y su experiencia en el tratamiento de este tipo de lesiones

3. Asegúrate de cuanto tiempo vas a tardar en recuperarte. Tiempo que vas a estar inmovilizado y sin apoyar elpie operado en el suelo. Si otros profesionales como los fisioterapeutas te tratarán en el postoperatorio.

Las operaciones básicamente consisten en alinear los huesos, realizando fusiones de articulaciones pequeñas, manteniendo siempre la movilidad del tobillo. Además se realizan transferencias de tendones para equilibrar el funcionamiento muscular. Generalmente los tendones que se transfieren son los causantes de las deformidades de los pies.

Pie cavo varo

El pie se deforma adquiriendo más arco del pie de lo normal y torciéndose hacia dentro. Su corrección se realiza alargando fascias y tendones, fijando mínimamente la parte media del pie y transfiriendo tendones al dorso del pie. En muchos casos la parte distal de la tibia está mal posicionada por lo que es necesario hacer una osteotomía y posicionarla correctamente.

Si el talón sigue en varo a pesar de las correcciones anteriores puede ser preciso cortar el hueso del talón y desplazarlo, esto se realiza en muy pocas ocasiones.

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Pie equino

Hay casos en que la parálisis producida por el CMT es muy extensa produciendo un pie equino o caído, en estos casos aunque los músculos no funcionen, nosotros somos capaces de transferir tendones al dorso para hacer que el pie no se caiga. Nunca se debe de fijar el tobillo, es un gran error y dificulta mucho la marcha de los pacientes con CMT.

Dedos en garra

En general cuando se corrigen los dedos en garra, no se suelen fijar las articulaciones de estos. Lo que da mejor resultado es liberar las capsulas articulares y transferir tendones que equilibran las fuerzas musculares sobre los dedos.